Отрывок из книги "Гастрит" предоставлен издательством "Крон - пресс".

Гастроскопия - метод осмотра слизистой оболочки желудка. Первое гастроскопическое исследование было произведено Куссмаулем в 1868 году. Шиндлер ввел в практику гнущийся гастроскоп с усовершенствованной оптической системой.

Далее рядом исследователей усовершенствовалось устройство гастроскопа. В 1957 году была разработана модель гастроскопа с управляемым изгибом и круговым панорамным обзором. В 1958 году Хиршович с соавторами предложил новый тип гастроскопа - фиброгастроскоп, в котором изображение осуществляется через пучки стеклянных волокон толщиной с волос.
Выпускается также биопсионный гастроскоп, приспособленный для гастробиопсии.
Фиброгастроскопы снабжены приспособлениями для проведения многократной прицельной биопсии, для получения смыва с соскоба клеток слизистой оболочки желудка. К преимуществам фиброгастроскопов относится их большая эластичность, благодаря которой облегчается процесс их введения в желудок и уменьшаются неприятные ощущения, возникающие у больного в процессе проведения исследования. Кроме того, волокнистая оптика, которой снабжены фиброгастроскопы, позволяет получить изображение высокой степени четкости и качества.
С помощью фиброгастроскопа, имеющего управляемый изгиб дистального конца, можно исследовать все участки желудка. Этот процесс может быть затруднен лишь при наличии резко выраженной деформации и сужении полости желудка.
С помощью гастроскопа производится осмотр слизистой оболочки желудка, который позволяет обнаружить различные поверхностные ее изменения, не доступные для выявления рентгенологическими методами. Гастроскопия позволяет провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными новообразованиями желудка.
Гастроскопия и прицельная биопсия позволяют распознать ранние стадии процесса малигнизации. Кроме того, с помощью гастроскопии и прицельной биопсии можно контролировать заживление язвенного процесса.
Гастроскопия позволяет установить источник желудочного кровотечения и уточнить состояние слизистой оболочки желудка при его заболеваниях, а также при поражениях других органов и систем.
Показания к гастроскопии:
1. Все заболевания желудка с целью дифференциальной диагностики (хронические гастриты, язвенная болезнь, полипы, рак желудка и т.д.).
2. Необходимость установления источника желудочного кровотечения.
3. Подтверждение или исключение злокачественного процесса в желудке.
4. Отрицательные результаты рентгенологического исследования желудка при наличии симптомов желудочного дискомфорта.
5. Заболевания других органов и систем, при которых необходимо уточнить состояние слизистой оболочки желудка.
Противопоказания к гастроскопии:
1. Абсолютные: сердечная недостаточность 1-2-й степени; легочно-сердечная недостаточность 2-й стадии; выраженный атеросклероз; инсульт и инфаркт в анамнезе; аневризма аорты; психические заболевания; кахексия; выраженное ожирение; резкая общая слабость; гемофилия; зоб; эзофагоспазм; сужение пищевода; рак пищевода; язва пищевода; варикозное расширение вен пищевода; большие дивертикулы пищевода; кифоз; лордоз; сколиоз; опухоль средостения; медиастенит; сужение кардиальной части желудка; геморрагический диатез.
2. Относительные: стенокардия; гипертоническая болезнь 3-й стадии; острые заболевания миндалин, гортани, глотки, пищевода; небольшие пульсионные дивертикулы пищевода; резко выраженная неврастения; обострение хронического гастрита; острые гастриты; язва желудка, угрожающая перфорацией; увеличение шейных лимфатических узлов; увеличение лимфатических узлов средостения.
При желудочном кровотечении гастроскопия может быть проведена не ранее чем через 12-14 дней после кровотечения.
Перед назначением гастроскопии следует провести клиническое обследование больного с рентгенологическим исследованием желудка для выявления возможных противопоказаний.
Подготовка больного и техника гастроскопии:
Гастроскопия проводится натощак. За 30 минут до ее начала исследуемому вводится подкожно сульфат атропина - 1 мл 0,1%-ного раствора. При резком возбуждении больному дополнительно делают подкожную инъекцию промедола (1 мл 0,1%-ного раствора). С целью анестезии смазывают глотку и верхний отдел пищевода 1-3%-ным раствором дикаина (вместо смазывания можно применять орошение этим же раствором через пульверизатор). О наступившей местной анестезии свидетельствуют появившиеся затруднение глотания и чувство онемения в глотке.
Для проведения гастроскопии больного укладывают на операционный стол на левый бок. При этом спина больного должна быть выпрямлена. При введении фиброгастроскопа его вводимому концу придают угол наклона, равный 70-90°С, что соответствует естественному анатомическому изгибу ротоглоточного кольца. При этом аппарат легко и быстро продвигается по глотке в пищевод.
Следует помнить, что во время введения фиброгастроскопа его следует располагать по средней линии, иначе вводимый конец аппарата упирается в боковую стенку пищевода, и его продвижение прекращается. Если в данном случае продолжать введение фиброгастроскопа, может произойти перфорация.
В тот момент, когда аппарат достигает самого узкого места - устья пищевода (место перехода глотки в пищевод), ощущается сопротивление, обусловленное спазмом нижнего сфинктера глотки. Для облегчения дальнейшего продвижения фиброгастроскопа через это место больной должен произвести глотательные движения, при которых вход в пищевод расширяется за счет того, что корень языка и гортань поднимаются кверху.
Если спазм значительный и продвижение аппарата останавливается, нельзя продвигать его силой. В этом случае следует успокоить больного и через несколько минут повторить исследование или перенести его на другой день.
После прохождения устья пищевода фиброгастроскоп легко попадает по пищеводу в полость желудка.
Осмотр слизистой оболочки желудка производится при его раздувании воздухом. Так как воздух постепенно выходит из желудка, его введение время от времени повторяют. Объем вводимого воздуха не должен быть слишком большим, так как при чрезмерном раздувании желудка у больного возникают болевые ощущения и срыгивания.
При проведении гастроскопии аппарат следует вращать вокруг оси, продвигать внутрь, слегка извлекать кнаружи, чтобы осмотреть всю поверхность слизистой оболочки желудка.
Осмотр обычно начинают с субкардинального отдела, далее, проводя осмотр, гастроскоп медленно продвигают к выходному отделу желудка. После этого гастроскоп медленно извлекают, проводя повторный осмотр всех отделов желудка. При осмотре производят круговые движения гастроскопом. В каждой позиции осмотр осуществляют по четырем направлениям: вверх, вниз, спереди и сзади.
После окончания исследования больной в течение 20 минут отдыхает, а затем в сопровождении медицинского персонала отправляется в палату. В течение 1,5-2 часов ему рекомендуется лежать и не принимать пищу.
Если гастроскопия проводилась в амбулаторных условиях, больного можно отпустить домой не ранее чем через 1,5 часа после окончания манипуляции, при условии его хорошего самочувствия.
Осложнения при проведении гастроскопии:
1. Осложнения, связанные с обезболиванием.
2. Осложнения, связанные с техникой исследования.
Осложнения, связанные с обезболиванием, в основном обусловлены индивидуальной непереносимостью анестезирующих средств.
Осложнения, связанные с техникой гастроскопии, возникают при грубом, насильственном введении гастроскопа, при неадекватном поведении больного во время манипуляции, а также при проведении исследования у больных, имеющих противопоказания к нему.
При форсированном введении гастроскопа могут произойти ранения глотки, которые преимущественно затрагивают заднюю стенку ее нижней части. При нарушении техники введения гастроскопа происходят повреждения грудного и абдоминального отделов пищевода и желудка. Наиболее опасные осложнения -разрывы пищевода и перфорация желудка. Перфорация желудка возникает в результате ранения гастроскопом большой опухоли или при раздувании воздухом желудка, в котором имеется большая по размеру, глубокая или пенетрирующая язва. При разрыве пищевода и прободении желудка больной нуждается в экстренной хирургической помощи.
У пожилых людей причиной осложнений при проведении гастроскопии могут послужить остеофиты шейного отдела позвоночника. Во время введения гастроскопа у таких больных может произойти ранение пищевода остеофитами.
Беспокойное поведение больного во время гастроскопии может послужить причиной травм глотки и пищевода.
Менее тяжелые осложнения - трещины и ссадины слизистой оболочки, для лечения которых применяют консервативную терапию: раствор азотнокислого серебра (0,12-200,0), покой, диета №1а.
Редко встречаются осложнения после гастроскопии в виде кровотечений.
Нормальная гастроскопическая картина
В норме слизистая оболочка желудка имеет цвет от бледно-розового до красного. Слизистая оболочка передней стенки желудка гладкая, блестящая, покрыта небольшим слоем слизи. Слизистая оболочка задней стенки желудка имеет складчатое строение (большие складки чередуются с бороздами). Привратник в норме имеет форму конуса с черным круглым отверстием в глубине. В раскрытом состоянии привратник представляется в виде темной круглой полости. При его сокращении складки слизистой оболочки конвергируют и приобретают звездчатый характер.
При гастроскопии, проводимой с помощью жесткого гастроскопа, не вся поверхность слизистой оболочки желудка попадает в поле зрения: 25% составляют так называемые <немые зоны>. К ним относятся: дно желудка, большая часть препилорического отдела малой кривизны, участок большой кривизны, в который упирается конец гастроскопа; участок большой кривизны, покрытый слизью; часть задней стенки и малая кривизна кардиального отдела желудка.
Подвижный фиброгастроскоп с многоугольной оптикой позволяет осмотреть слизистую оболочку всех отделов желудка.
Гастроскопическая картина у больных гастритами.
Гастроскопическая картина определяется формой гастрита. При поверхностном гастрите наблюдается очаговая и равномерная гиперемия слизистой оболочки всех отделов желудка.
У ряда больных слизистая оболочка набухшая и отечная с утолщенными складками. Видны кровоизлияния в подслизистом слое.
Иногда наблюдаются множественные эрозии, покрытые слизисто-фибринозным налетом и окруженные зоной гиперемии. Характерными эндоскопическими признаками очаговых и диффузных поверхностных гастритов являются: 1) наличие слизи; 2) очаги гиперемии; 3) отек. Характерна плотная фиксация слизи на складках слизистой оболочки желудка.
Хронический гастрит сопровождается изменением гастроскопической картины в виде пролиферации железистого аппарата (железистые элементы желудка видны в виде зерен и бородавок между ними). Отмечается неравномерность и утолщенность складок слизистой оболочки желудка. В антральном отделе и на малой кривизне иногда встречаются поперечные валики.
При гигантском гипертрофическом гастрите складки слизистой оболочки желудка особенно сильно выражены, толстые, извитые. Обычно такая гастроскопическая картина наблюдается в теле желудка, особенно на большой кривизне, в своде желудка и всего антрального отдела. Эти складки не расправляются при введении в желудок воздуха. Кроме того, при болезни Менентрие обнаруживаются полипы в области свода и антрального отдела желудка. Конфигурация складок слизистой оболочки при гигантском гипертрофическом гастрите напоминает вид мозговых извилин. Слизистая оболочка отечная, тусклая, гиперемированная. Иногда отмечаются очаговая гиперемия, местами геморрагии и поверхностные эрозии. Как правило, слизистая оболочка желудка при этом заболевании покрыта большим количеством вязкой слизи. При болезни Менентрие гастроскопия часто выявляет язвы желудка и признаки желудочного кровотечения.
При атрофических гастритах слизистая оболочка желудка атрофированная. Ее складки уменьшены и истончены вплоть до полного исчезновения. Особенно часто атрофические процессы наблюдаются в слизистой оболочке передней стенки и антрального отдела желудка. Слизистая оболочка может быть гиперемированной, матовой. Ее цвет бледный или серый с аспидным оттенком. Поверхность слизистой оболочки гладкая. Под ней просвечивают кровеносные сосуды. В ряде случаев выявляются кровоизлияния.
Гастроскопия при хроническом гиперпластическом атрофическом гастрите выявляет отечность и бархатистость слизистой оболочки желудка, которая имеет ярко-красный цвет. Ее поверхность покрыта кровоизлияниями и зернистыми узелками, имеющими различную величину.
Гастроскопическая картина при язвенной болезни желудка
В дифференциальной диагностике гастритов и язвенной болезни желудка важное место приобретает гастроскопическая картина.
При осмотре слизистой оболочки желудка, с помощью оптической системы гастроскопа, обнаруживается язвенный кратер. Его обнаружение затруднено в тех случаях, когда кратер наполнен пищевой кашицей или покрыт слизисто-гнойным налетом, а также в тех случаях, когда он расположен в местах, труднодоступных для осмотра. В последнем случае помогает применение гибких эластичных фиброгастроскопов с управляемым изгибом дистального конца, позволяющим исследовать практически все участки слизистой оболочки желудка.
Язвенный кратер имеет неравномерную окраску: дно и края ярко-красного цвета, могут иметь цианотичный оттенок (в случае застойных явлений). Если произошло кровоизлияние в язвенную стенку, цвет изменяется на темно-бурый. Слизистый налет придает поверхности язвы беловатый цвет. Гнойный и фибринозный налет делает эту окраску желтоватой. В случае развития некротических процессов язвенная поверхность приобретает темный цвет.
По характеру гастроскопической картины можно судить о фазе язвенного процесса: свежие язвы по периферии окружены кольцом гиперемии или воспалительно-отечным гиперемированным валиком.
После завершения процесса рубцевания язва приобретает вид беловатого пятна. О малигнизации процесса свидетельствуют утолщение, неровность, бугристость, узловатость краев язвы.
Гастроскопическая картина рака желудка.
Хронические гастриты, имеющие тенденцию к озлокачествлению, следует дифференцировать с раком желудка. В этом хорошую помощь оказывает гастроскопия.
При раковой инфильтрации складки слизистой оболочки желудка сглажены, имеют серовато-белую окраску. Раковая язва отличается неровностью краев. Легко обнаруживаются распадающаяся раковая опухоль и опухоль грибообразной формы.

http://www.med2000.ru/mps/gastrit8.htm

Наркология:
проф. Ю.Пакин