Брак следует считать бесплодным, если беременность не наступает в течение года нормальной половой жизни без применения противозачаточных средств.
Различают следующие виды мужского бесплодия:

1. Секреторное бесплодие.
1.1. Врожденная форма – аномалия яичек (первичный гипогонадизм, отсутствие обоих яичек, крипторхизм и др.).
1.2. Приобретенная форма – вследствие воздействия на сперматогенный эпителий яичек инфекционных заболеваний, длительного переохлаждения, нарушения питания, радиоактивного и рентгенологического облучения (при инфекционном паротите, реже тифе, гриппе, сифилисе, малярии, туберкулезе, алкоголизме, вследствие недостатка количества витаминов А и Е в пище, нарушения кровообращения в яичках (стеноз почечной вены с развитием варикоцеле).
2. Экскреторное бесплодие.
1.1. Врожденная форма – непроходимость семявыносящих путей, обусловленная аномалиями развития придатков яичка, семявыносящего протока, семенного пузырька, гипоспадией, эписпадией уретры и др.
1.2. Приобретенная форма – воспалительная или посттравматическая стриктуры уретры; двусторонний специфический или неспецифический эпидидимит; воспалительные или травматические повреждения семявыносящих протоков после операций на заднем отделе уретры; хронический простатит, везикулит и др.
3. Сочетанное бесплодие – секреторная недостаточность половых желез различного генеза в комплексе с явлениями обструкции или интоксикации.
4. Иммунологическое бесплодие.
5. Другие (неклассифицированные) формы бесплодия – относительная, асперматизм, ретроградная эякуляция и др.
Секреторное бесплодие. В этой группе объединяются все формы расстройства фертильности, обусловленные первичным, вторичным и дискорреляционным гипогонадизмом.
Первичный гипергонадотропный гипогонадизм характеризуется врожденной или приобретенной патологией половых желез (яичек), которая сопровождается нарушением как эндокринной, так и генеративной функции. Изменение эякулята при этом касается качественных показателей. Характерным является уменьшение концентрации сперматозоидов (олигозооспермия 1–3 степени), увеличение количества неподвижных (акинозооспермия), мертвых (некрозооспермия) и патологически измененных (тератозооспермия) сперматозоидов, снижение уровня фруктозы и лимонной кислоты. Выраженные формы гипогонадизма сопровождаются клиническими проявлениями гипоандрогении: изменением морфограммы и характера оволосения, гипотонией мошонки и предстательной железы, астенизацией нервной системы и мышечной гипотрофией, снижением либидо.
К врожденной патологии относятся синдром Клайнфелтера, гермафродитизм, двусторонний крипторхизм. Приобретенный гипергонадотропный гипогонадизм чаще всего является следствием осложнений острых инфекционных заболеваний (паротит, бруцеллез, туляремия) или результатом экзогенных воздействий (алкоголь, органические растворители, лекарственные препараты, ионизирующее излучение и др.). У некоторых бесплодных мужчин выявляют гипогонадизм дискорреляционного происхождения, обусловленный сахарным диабетом, тиреотоксикозом, болезнью Иценко – Кушинга.
В отдельную форму выделяют секреторное бесплодие при варикозно расширенных венах семенного канатика (варикоцеле). Снижение фертильности эякулята при этом заболевании связано с рядом факторов: повышенной (по сравнению со здоровым яичком) температурой, кислородным голоданием яичка, нарушением гематотестикулярного барьера, аутоиммунными механизмами, гормональными нарушениями. Эякулят больных мужчин характеризуется снижением концентрации и подвижности сперматозоидов, увеличением патологически измененных и мертвых форм.
При осмотре больных с секреторными формами бесплодия, как правило, выявляют гипотонию или атрофию яичек, атонию мошонки, симптом серповидной атрофии предстательной железы. Исключение составляют идиопатические формы, при которых, как правило, изолированно поражается генеративный эпителий, а интерстициальные клетки не изменяются. В этих случаях отсутствуют клинические признаки андрогенной недостаточности, а при патоморфологическом исследовании биоптата яичка находят полную аплазию семяродного эпителия. Такие изменения характерны для синдрома Дель Кастильо (синдром одних клеток Сертоли).
Экскреторное бесплодие. Основной причиной приобретенного экскреторного бесплодия являются воспалительные заболевания половых органов (простатит, везикулит, эпидидимит, уретрит и др.). Изменения эякулята при этой форме бесплодия касаются в основном качественных показателей: снижается подвижность сперматозоидов, увеличивается количество патологически измененных и мертвых форм. При длительном течении воспалительного процесса может снижатся концентрация сперматозоидов.
Выделяют следующие этиологические факторы снижения оплодотворяющей способности эякулята при данной форме бесплодия: действие токсинов патогенных микроорганизмов и некоторых возбудителей (хламидий, микоплазм) на генеративный эпителий, а также иммунологические, аутоиммунные, эндокринные, биохимические факторы. Токсическое воздействие в большей части случаев играет ведущую роль, поэтому некоторые авторы называют такой вид бесплодия экскреторно-токсическим.
Универсальным механизмом снижения плодовитости при экскреторно-токсическом бесплодии является нарушение жизнеобеспечения сперматозоидов и их способности к активному движению. Существенную роль при этом играет уменьшение продуцирования важных для движения сперматозоидов органических соединений – фруктозы и лимонной кислоты.
Отдельную группу составляют больные с обтурационными механизмами экскреторного бесплодия, а также со случаями агенезии семявыносящих протоков. Их объединяет общий патогенетический механизм – отсутствие проходимости семявыносящих протоков.
Диагностика агенезий семявыносящих протоков не представляет особых трудностей.
Значительное большинство больных с обтурационными механизмами экскреторного бесплодия имеют в анамнезе данные о перенесенном остром или хроническом эпидидимите, травме яичка или его придатка. Остаточные явления перенесенного эпидидимита сопровождаются обтурацией семявыносящих протоков, что приводит к стойкой аспермии.
Для подтверждения обтурации семявыносящих протоков применяют метод двусторонней генитографии, на которой четко определяется уровень непроходимости. У подавляющего большинства больных обтурация локализуется на уровне перехода придатка яичка в семявыносящий проток, реже выявляется тотальная облитерация протока. Закупорки семявыносящего протока практически не бывает в области семяизвергающих протоков (семенного холмика).
В случаях заболевания, чаще двустороннего, проводят ревизию элементов семенного канатика.
Экскреторные формы бесплодия с элементами обтурации и аспермия при агенезии семявыносящих протоков подлежат хирургическому лечению. В первом случае накладывают вазо-вазо или вазо-эпидидимо анастомозы, а при аспермии операцией выбора является создание искусственного семяприемника. Хирургическому лечению при этом предшествует биопсия яичка, когда выявляют либо полностью сохраненный, либо блокированный на поздних стадиях развития сперматогенез. При нарушениях сперматогенеза на ранних стадиях развития половых клеток прогноз в отношении улучшения фертильности весьма сомнителен.
Сочетанное бесплодие. Это одна из наиболее сложных форм нарушения плодовитости, заключающаяся в сочетанном действии как минимум двух факторов – секреторной недостаточности половой железы и экскреторно-токсического или экскреторно-обтурационного механизмов. Чаще всего выявляются такие сочетания: левостороннее варикоцеле и хроническая воспалительная патология добавочных половых желез; крипторхизм (истинный или ложный) и воспалительные процессы; идиопатический гипогонадизм и остаточные явления с обтурацией семявыносящих протоков и т.д. Каждый из этих факторов сам по себе способен вызвать снижение оплодотворяющей способности эякулята, а сочетание их, как правило, приводит к стойкой инфертильности.
Иммунологическое (аутоиммунное) бесплодие. Данное бесплодие развивается при аутоиммунизации мужского организма к собственным сперматозоидам либо к ткани яичка или при травматических повреждениях и воспалительных процессах. Чаще, однако, наблюдается иммунизация женского организма к мужским половым клеткам.
Относительное бесплодие (неустановленной этиологии). Диагностируется в тех случаях, когда нет возможности установить его причины, как у мужчины, так и у женщины, а беременность не наступает. В последние годы границы этой формы сужаются за счет выделения новых, ранее неизвестных факторов, приводящих к инфертильности.
Асперматизм. Характеризуется отсутствием эякуляции и оргазма при сохраненном либидо и эрекционной функции.
Ретроградная эякуляция. Проявляется отсутствием выделения спермы из наружного отверстия уретры при сохраненной эякуляции и оргазме.

Наркология:
проф. Ю.Пакин