Вирусные гепатиты — системное инфекционное вирусное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением ретикуло-эндотелиальной системы печени и пищеварительного тракта. Отличается постепенным развитием. На современном этапе появилась возможность с новых позиций подойти к оценке эпидемиологии, дифференциальной диагностики, исходов острого и хронического течения вирусного гепатита.

Этиология. Возбудители — вирусы гепатита В и С. В последнее время открыты новые вирусы G и TTV — возбудители гепатитов, а также SEN-вирус, который имеет восемь разновидностей и близок к TTV-вирусу. Вирусы гепатитов устойчивы к химическим и физическим воздействиям. Они выдерживают нагревание до 100 °С в течение 1—2 мин, при этом устойчивость к температуре повышается, если вирусы находятся в сыворотке крови. Их антигенные свойства сохраняются даже после 10-минутного кипячения, а также при рН 2,4 в течение 6 ч, хотя инфекционность утрачивается.

До сих пор не обнаружены клеточные системы, способные поддерживать репродукцию вирусов. Возбудитель гепатита В вызывает субклиническую инфекцию у некоторых видов обезьян, в частности шимпанзе. TTV-вирус выделяется у животных: свиней, кур, коров. Это общий для человека и животных вирус.

Пути передачи. Возбудитель инфекции передается парентеральным путем. Наиболее высок риск инфицирования при внутривенном введении наркотиков, переливании крови, обычно полученной от бессимптомного носителя, или ее препаратов (плазмы, эритроцитарной массы и др.), в которых вирус сохраняет свою инфекционность. Возбудитель гепатита В обнаружен в семенной жидкости, выделениях из матки и менструальной крови, слюне, смывах из носа и глотки. Поэтому немаловажную роль в распространении инфекции играют сексуальные контакты. Возможно инфицирование на бытовом уровне, а также вертикальная передача вируса гепатита В от беременной (больной или носительницы вируса) плоду трансплацентарно либо при контакте плода с инфицированными околоплодными водами или в момент прохождения через родовые пути. Значительное число лиц инфицируются вследствие плохой стерилизации шприцов, игл, скальпелей, во время нанесения татуировки. Гепатит В обычно встречается среди пациентов и обслуживающего персонала отделений гемодиализа. Им часто болеют хирурги, патологоанатомы, дантисты, медицинские сестры, работники лабораторий, персонал станций переливания крови и др.

Половой путь заражения вирусным гепатитом В более распространен, чем считалось ранее. В этом случае повреждения кожи или слизистой оболочки половых органов, прямой кишки или полости рта служат входными воротами для вирусов, находящихся в сперме или в отделяемом из матки зараженного полового партнера.

Эпидемиология. В последнее десятилетие XX века резко возросла заболеваемость вирусными гепатитами В и С. По данным ВОЗ, от последствий гепатита С ежегодно умирают приблизительно 10 млн человек, а всего инфицировано не менее 900 млн жителей планеты, среди которых признаки хронического гепатита и цирроза печени наблюдаются у 300—350 млн больных. В качестве главных причин стремительного роста заболеваемости называют наркоманию и проституцию.

Вирус гепатита С многолик: известны восемь его генотипов. Генотип чаще ассоциируется с внутривенным введением наркотиков и в известной мере является «маркером» наркоманов, даже если это был просто эпизод. Отсюда второе название гепатита С — «гепатит наркоманов». Заболевание широко распространено, поскольку высока восприимчивость к вирусу гепатита В и С. Для него характерен продолжительный инкубационный период (от 9 до 26 нед.). Не наблюдаются сезонные подъемы заболеваемости, а также чрезмерная чувствительность к вирусу каких-либо возрастных групп. Однако выделяют контингент с высоким риском заболевания: лица, ведущие беспорядочную половую жизнь, гомосексуалисты; больные, злоупотребляющие парентеральным введением лекарств, и те, которым часто делают переливания крови; лица, подвергающиеся гемодиализу; дети, рожденные женщинами, больными вирусным гепатитом В; медперсонал, врачи-стоматологи, имеющие контакт с больными гепатитом В или вирусоносителями.

По оценкам специалистов, в мире насчитывается свыше 200 млн носителей вирусного гепатита В. Гепатит В может прогрессировать, превращаясь в хроническое заболевание печени, напр., хронический персистирующий и хронический активный гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюлярную карциному. Персистирующая инфекция отмечается у 5—15 % взрослых, перенесших острую форму заболевания, и в определенных географических районах у более чем 90 % взрослых, инфицированных в детстве. Положительные результаты исследований наличия вируса гепатита В коррелируют с существованием в анамнезе других заболеваний, передающихся половым путем, повторными гомосексуальными контактами, беспорядочностью половых связей и с практикой аноректальных и орогенитальных половых сношений.

В последние годы опубликован ряд сообщений, в которых подчеркивается связь между половой активностью и инфицированием вирусных гепатитов В и С. Имеются сведения о том, что в сыворотке крови больных, обращающихся к венерологу, антигены возбудителя гепатита В или антитела к нему встречаются в 10 раз чаще по сравнению с контрольной группой добровольных доноров. Среди гомосексуалистов антитела к вирусу гепатита В обнаруживают у 30 % обследованных, а у мужчин, имеющих только гетеросексуальные связи, — у 5 %, т. е. заражение половым путем среди гетеросексуальных партнеров наблюдается сравнительно редко. Исключение составляют мужчины — хронические носители вируса гепатита В, представляющие опасность для своих сексуальных партнерш, но не являющиеся источником заражения при бытовых контактах. Число случаев гетеросексуальной передачи гепатита В с каждым годом увеличивается.

Возможна передача вируса гепатита В и С от женщин — носительниц инфекции их детям. У части из них развивается персистенция и формируется первично-хронический гепатит. Высокий уровень носительства, широкое распространение вирусного гепатита В, отмеченные уже в раннем детском возрасте, связываются исследователями с перинатальным инфицированием.

Клиника. Вирусные гепатиты В и С начинаются постепенно. Преджелтушный период длителен, сопровождается диспепсией, болью в суставах, сыпью на коже. При половом пути передачи вируса острая стадия заболевания протекает легко, субклинически — картина болезни не выражена, желтуха (если она развивается) быстро и полностью исчезает. Однако наблюдения показывают, что у большинства мужчин-гомосексуалистов с острым вирусным гепатитом В отмечаются выраженные клинические проявления заболевания. Эти больные заразны для своих сексуальных партнеров на протяжении нескольких недель. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Показателем перенесенной острой инфекции являются анти-НВс и анти-НВс — антитела.

Хронический вирусный гепатит В является следствием острого гепатита; встречается у 10—12 % взрослых больных и сопровождается спорадическим нарушением уровня трансаминазы, увеличением размеров печени. Такие изменения часто наблюдаются и у носителей вируса, но, как правило, не приводят к развитию цирроза печени.

Особенность хронического вирусного гепатита В — его малосимптомность независимо от морфологических изменений в печени и характера сывороточных маркеров вируса. Заболевание может находиться в стабильной фазе, и больные остаются заразными для своих сексуальных партнеров в течение 10 и более лет.

Начало заболевания характеризуется тошнотой, рвотой, лихорадкой, которые часто имитируют грипп. Основные клинические признаки заболевания: вялость, слабость, головная боль, разной степени выраженности боль в правом подреберье, горечь во рту, метеоризм, нарушение стула, у некоторых больных отмечается болезненность по ходу кишок. Эти явления, как правило, остаются у больных на протяжении длительного времени.

Помимо изменений в печени, при вирусном гепатите В могут возникнуть:
1) крапивница и другие высыпания, полиартралгия немигрирующая или развивающаяся у 15—20 % больных за 1—6 нед. до появления признаков гепатита; 2) узелковый периартериит; 3) гломерулонефрит.
Предполагают, что причина этих синдромов — циркулирующие в крови иммунные комплексы.

Ранее считалось, что возможно «здоровое» носительство вирусов гепатитов в течение многих лет без поражений печени и других органов. Сейчас убедительно доказано, что у «здоровых» носителей вируса В признаки гепатита обнаруживаются в 85—90% случаев, а у носителей антител вируса С — в 82—100% случаев.

Среди хронических заболеваний печени преобладает гепатит С. Его характерная особенность состоит в том, что только 20% больных выздоравливают после острой фазы, а у 80% развивается хроническая форма. Наиболее благоприятным его вариантом является медленная прогрессия: гепатит длится 25—30 лет и заканчивается циррозом печени. У 25—20% пациентов отмечается быстрая профессия: они проходят путь до цирроза с смертельным исходом в 2 раза быстрее — всего за 10—15 лет. Среди заболевших преобладают молодые люди до 30 лет, многие из них не доживают до зрелого возраста. Большинство пациентов, несмотря на прогрессирующий гепатит, долго не чувствуют себя больными, а у 15% даже не изменяется биохимические показатели функции печени.

Диагностика. К важным диагностическим показателям вирусных гепатитов В и С относятся сведения о наличии в анамнезе операций, переливаний крови и ее препаратов, частых инъекций, половых эксцессов, гомосексуальных связей, наркомании и других факторов, способствующих нарушению целостности кожи или слизистых оболочек, за 9—30 нед. до появления первых симптомов заболевания. Клинические и эпидемиологические данные дополняются результатами лабораторных исследований, среди которых наиболее чувствительны энзимологические тесты по определению активности аминотрансфераз в сыворотке крови. Широкое применение иммуноферментных и молекулярно-биологических методов, несомненно, будет способствовать совершенствованию клинической диагностики, эпидемиологического надзора, более полному выявлению вирусоносителей при этом заболевании.

Лечение и профилактика. Лечение и профилактика. Основу терапевтических мероприятий при вирусных гепатитах составляют противовирусные, патогенетические и симптоматические средства. Лечение больного направлено на создание условий для рассасывания поврежденных клеток печени и развития репаративных процессов. Применение кортикостероидных препаратов с азатиоприном или без него, как правило, способствует ремиссиям болезни. Больным, перенесшим вирусный гепатит, противопоказаны тяжелый физический труд в течение 6—12 мес. (в зависимости от формы заболевания и особенностей течения восстановительного периода), прием гепатотоксинов (алкоголь). Все реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению. В настоящее время всеобщее признание при хронических гепатитах В и С получила терапия с использованием препаратов а-интерферонов и комбинированная терапия интерфероном с рибавирином, которая вдвое повышает эффективность лечения. Под влиянием такого сочетанного лечения происходит подавление вируса, снижение активности некроза и воспалительного процесса в печени, замедление и угнетение ее фиброзного (цирротического) перерождения. В группах высокого риска необходимо проводить иммунизацию против вируса гепатита В, в соответствии с эпидемиологической обстановкой, социально-экономическими факторами, особенностями сексуального поведения и условиями окружающей среды. Кроме того, вследствие высоких показателей перинатальной передачи вируса гепатита В, в некоторых районах особенно актуальна проблема иммунизации подверженных заболеванию женщин детородного возраста, а также детей первого года жизни, в частности родившихся у матерей- вирусоносительниц, поскольку это единственный реальный путь избежать передачи инфекции. Иммунизацию следует также проводить среди населения определенных, преимущественно тропических и субтропических, районов, где высок уровень распространения гепатита В и носителями вируса являются 10—20 % (и более) населения, а также в регионах, где часто встречается гепатоцеллюлярная карцинома. Последняя входит в число десяти наиболее часто распространенных в различных странах опухолей. Ежегодно в мире регистрируется свыше 250 000 новых случаев заболевания, причем имеются веские доказательства того, что примерно в 80 % наблюдений развитие этого новообразования обусловлено вирусом гепатита В.

Профилактика. Профилактика вирусных гепатитов должна быть направлена на уничтожение путей передачи возбудителя. Анализ результатов клинических и эпидемиологических исследований позволяет рекомендовать следующие меры предупреждения заболевания:

1. Обо всех подтвержденных случаях вирусного гепатита необходимо сообщать в местные органы здравоохранения или инфекционные кабинеты поликлиник. Это позволит более целенаправленно проводить противоэпидемические мероприятия.
2. Транзиторные и постоянные носители вируса должны быть информированы об опасности, которую они представляют для окружающих, и возможностях уменьшения передачи вируса другим людям. При половых контактах с больными острым вирусным гепатитом риск заражения выше, чем при контактах с носителями вируса. Следует предупреждать людей о ситуациях, в которых может возникнуть риск развития заболевания или передачи вирусной инфекции.
3. Женщины, заболевшие вирусным гепатитом во время беременности, могут передать инфекцию плоду. Риск ее передачи возрастает в III триместре и в послеродовой период. Новорожденные становятся HBsAg-положительными главным образом в течение первых 2 мес. после родов, однако обследовать детей на наличие HBsAg рекомендуют с интервалом 1 мес. по крайней мере в течение полугода. У большинства таких детей развивается персистирующая антигенемия.
4. Больных острым вирусным гепатитом необходимо изолировать, во время ухода за ними строго соблюдать меры предосторожности, при работе с кровью и инструментами надевать перчатки или другую защитную одежду. Медицинскому персоналу и больным — соблюдать личную гигиену.
5. Изолировать HBsAg-носителей нецелесообразно, поскольку нет доказательств, что они (в частности лица, занимающиеся приготовлением пищи), могут быть источником заражения. Однако следует информировать их о возможности передачи ими инфекции своим половым партнерам.
6. Исследования на HBsAg целесообразно проводить у пациентов венерологических поликлиник и клиник. Для этого подготавливают соответствующий персонал, который обследует и консультирует больных.
7. Тщательное наблюдение за донорами (особенно постоянными). Своевременное отстранение от сдачи крови лиц, больных и переболевших вирусным гепатитом, независимо от давности заболевания и результатов лечения, и лиц, подозрительных в отношении наличия этой инфекции.
8. Обязательное углубленное дообследование лиц, отстраненных от донорства в связи с подозрениями (клиническими или серологическими) на наличие вирусного гепатита.
9. Оперативный розыск, обследование, серологический контроль реципиентов, получивших кровь или ее компоненты от больных вирусным гепатитом .
10. Ограничение гемотрансфузий (особенно малых доз — 150—200 мл) и проведение их по строгим показаниям.
11. Тщательная стерилизация игл и других инструментов для парентеральных процедур.

Для борьбы с вирусным гепатитом, который передается половым путем, необходимы комплексная противоэпидемическая работа, четкий учет, диспансеризация всех больных, а также носителей вируса, широкое проведение мер общественной профилактики с активным участием в ней не только лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, различных ведомств, но и общественных организаций. Вся работа по борьбе с этой инфекцией должна проводиться согласно существующей в стране системе диспансеризации больных венерическими заболеваниями.

Наркология:
проф. Ю.Пакин