Peter A. Cataldo, M.D.
Associate Professor of Surgery
University of Vermont College of Medicine
So. Burlington, VT 05403
Введение
Геморрой – это проклятье, которое преследует людей с тех времен, когда они впервые встали на ноги. В средние века эта болезнь называлась «проклятьем святого Фиакра»,и даже в наше время больные со всего мира приходят к камню св. Фиакра в надежде получить чудесное исцеление. Св. Фиакру, покровителю садовников, однажды было сказано, что он может получить в собственность всю землю, которую возделает за один день.После долгого дня тяжелых трудов он почувствовал нестерпимую боль, которую причиняли ему выпавшие геморроидальные узлы. Мечтая об избавлении от мучений, он присел на камень и вознес молитву. Результат не замедлил сказаться: геморрой исчез, а на камне до сих пор можно видеть следы узлов. Страдальцы со всего мира и поныне приходят к этому месту.(1)

Почти все пациенты с анальными проблемами при визите к хирургу жалуются на «геморрой». На самом деле причинами болей могут быть также анальный зуд, трещины, остроконечные кондиломы или свищи. Геморрой же является не самой частой причиной симптомов.Поэтому лечение геморроя производится лишь в тех случаях, когда он вызывает выраженную симптоматику.Сам же факт наличия геморроидальных узлов не служит показанием для операции.
Геморрой бывает внутренним, когда узлы расположены выше зубчатой линии, и наружным, когда они находятся ниже ее. Наружный геморрой обычно не доставляет беспокойства за исключением случаев тромбоза узлов, о чем подробнее мы останосимся ниже.
Этиология и патогенез внутреннего геморроя окружены множеством мифов. Причиной геморроя долгое время считали длительное вождение автомобиля, сидение на холодных скамьях, употребление острой пищи и тяжелый ручной труд. На самом деле перечисленные выше обстоятельства, хотя и упоминаются во многих хирургических текстах, не имеют отношения к анальным проблемам.
Когда -то считалось, что внутренний геморрой возникает вследствие портальной гипертензии и служит для декомпрессии портальной системы через аноректальный регион. В настоящее время доказано, что это не так, и хотя аноректальный варикоз действительно встречается у больных циррозом, ректальные кровотечения у них все же чаще возникают из геморроидальных узлов, а не из варикозных вен (2).
Фиброзно-васкулярные бугорки (геморроиды) являются частью нормальной анатомии анального канала. При кашле, напряжении или натуживании эти выпячивания набухают и перекрывают анальный канал, препятствуя непроизвольному отхождению стула вследствие повышения внутрибрюшного давления. Они также играют роль в формировании ощущения консистенции содержимого, проходящего по каналу (жидкость, стул, газ). Все это следует помнить, планируя лечение геморроя. Хирургическое удаление узлов может привести к различной степени недержанию стула.
1. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ.
Считается, что геморрой – это набухание или увеличение нормальных фиброваскулярных бугорков, имеющихся в анальном канале. Хроническое натуживание при запорах или частая диаррея приводят к патологическому увеличению узлов. При частом натуживании фиброваскулярные выпячивания частично отделяются от ректальной стенки. В конце концов это приводит к пролапсу внутренней геморроидальной ткани через анальное кольцо наружу. Кроме того, при увеличении геморроидальных узлов покрывающая их слизистая оболочка истончается, а ее кровоснабжение усиливается. Факт существования артерио-венозных анастомозов в геморроидальных бугорках хорошо известен. Увеличение узлов и истонцение слизистой приводит к ректальному кровотечению, при котором кровь имеет алый цвет. Некоторые исследователи установили, что при выпадении геморроидальных узлов возникает перерастяжение и разрывы подслизистых мышц (3). Эти микроскопические изменения подтверждают этиологическую роль напряжения в утрате сращения бугорков с ректальной стенкой. Хроническое натуживание при запорах, поносах и тенезмах а также длительная дефекация играют основную роль в этиологии геморроя. Многими исследованиями было доказано, что на всех стадиях геморроя анальное давление в покое повышено (4). В журнале Reader's Digest утверждается, что любимым местом для чтения у американцев является ванна. Во многих случаях эта привычка ответственна за возникновение геморроя.
2. АНОРЕКТАЛЬНЫЙ ВАРИКОЗ.
В абдоминальной зоне существует множество портосистемных анастомозов, из них наиболее значительными являются гастроэзофагеальные, пупочные, ретроперитонеальные (вены Ретциуса) и аноректальные. Последние представлены верхними геморроидальными венами, которые впадают в среднюю и нижнюю геморроидальные вены системной циркуляции. Варикозные узелки не являются источником геморроидального кровотечения, но в редких случаях становятся причиной кровотечения из нижних отделов ЖКТ. Hoskins обнаружил аноректальный варикоз в 44% случаях цирроза с портальной гипертензией, тогда как Johnsonсообщил лишь о 5 случаях варикоза на 1100 пациентов с циррозом (5). Chawla and Dilawari, исследователи из Индии, подтвердили методом фибросигмоидоскопии наличие аноректального варикоза у 78% больных циррозом (6). По их данным, варикоз встречается у 89% пациентов с внепеченочной портальной обструкцией и всего у 56% пациентов с циррозом (6).
Важно отметить, что аноректальный варикоз редко проявляется симптомами. Chawla and Dilawari обнаружили кровотечение только у 1 из 72 пациентов (6). Также и Wilson сообщил о кровотечении из аноректальных узлов лишь у 2 из 309 пациентов с циррозом(7), тогда как Hoskin обнаружил кровотечение в 2 из 100 подобных случаев (2).
Итак, частота аноректального варикоза при портальной гипепртензии вариабельна и зависит как от этиологии, так и от примененных методов обследования. Однако в отличии от гастроэзофагеальных, аноректальные узлы кровоточат редко. Главной причиной безболезненного низкого кровотечения, даже у пациентов, страдающих циррозом, является внутренний геморрой. В редких случаях клинически значимого кровотечения из аноректальных варикозных узлов эффективной оказывалась портальная декомпрессия методом портосистемного шунтирования (8).In the rare case of symptomatic, bleeding anorectal varices, portal decompression via transhepatic portosystemic shunting (TIPS) has been successful.(8)
3. АНАТОМИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ.
Внутренние геморроидальные узлы обнаруживаются в правой передней, правой задней и левой боковой зонах анального канала. Когда-то считалось, что это обусловлено анатомией терминального ветвления верхней мезентериальной артерии на уровне анального канала, однако недавние исследования показали, что это не так. Тем не менее, расположение геморроидальных узлов обнаруживает удивительное постоянство.
Классификация внутреннего геморроя основана на данных анамнеза, а не физического исследования:
I степень – кровотечения без выпадения узлов.
II степень – выпадения со спонтанным вправлением.
III степень – выпадения с ручным вправлением.
IV степень – невправляемое выпадение, ущемление.
Данная классификация используется уже много лет и хорошо подходит для выработки алгоритмов лечения (например, степени I и II часто успешно лечится неоперативными методами, а степени III и Ivобычно требуют операции).
4. СИМПТОМАТИКА.
Как упоминалось выше, пациенты с различными «ректальными» жалобами обычно обращаются к врачу с жалобами «на геморрой». Однако симптоматика истинного геморроя достаточно характерна: истечение алой крови и/или выпадение узлов из ануса. Геморроидальное кровотечение обычно происходит во время или после дефекации, кровь имеет алый цвет и обычно капает в воду унитаза. Кровь обнаруживается и на туалетной бумаге. При выпадении узлов кровь может пачкать нижнее белье. Геморроидальная кровь редко примешивается к каловым массам или имеет темный вид. Лишь в редких случаях хроническая потеря крови приводит к анемии (9).
Выпадение узлов обычно происходит при натуживании, особенно при сильном, но может наблюдаться и при ходьбе и при подъеме тяжелых грузов вследствие повышения внутрибрюшного давления. Пролапс вызывает появление тягостного ощущения, которое проходит после вправления. При ущемлении узла может возникнуть странгуляция. В таких случаях возникает нестерпимая боль, кровотечение и, иногда, ухудшение самочувствия. Данным пациентам показана срочная геморроидэктомия.
5. ГЕМОРРОЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.
Многие женщины впервые встречаются с геморроем во время беременности, особенно в третьем триместре. Предполагаемыми причинами считаются гормональная перестройка, обструкция венозного оттока беременной маткой и частое натуживание вследствие запоров (10). Достоверно причина неизвестна, но во многих случаях устранение запоров у беременных приводит к регрессу симптомов геморроя, а после родов в большинстве случаев узлы исчезают.
Литература, посвященная лечению геморроя у беременных, изобилует анекдотичными описаниями. В связи с тем, что после родов почти во всех случаях наступает излечение, трудно оценить эффективность предлагаемых методов лечения. Правда, Wijayanegara et al в плацебо-контролируемом исследовании рутозидов (растительный экстракт, повышающий прочность капиллярной стенки) у 97 беременных (11) обнаружил, что регулярный прием препарата (500 мг дважды в день) в сравнении с плацебо приводил к значительному уменьшению боли, протрузии и кровотечений.
O'Connor сообщил об эффективности процедуры Лорда (анальной дилатации) у 119 женщин с геморроем и анальными трещинами после родов (12). При краткосрочном наблюдении было обнаружено полное исчезновение всех симптомов при отсутствии осложнений. Однако контролируемых исследований этого метода не проводилось и подтверждений от других авторов не поступало. Saleebly et al сообщил о 25 срочных геморроидэктомиях выполненных у 0,2% (25 из 12455) беременных в 1983-89 гг., показав тем самым, что геморрой при беременности редко требует оперативного лечения (13). 84% женщин находились в третьем триместре беременности и все геморроидэктомии выполнялись в условиях местной анестезии. Существенных осложнений отмечено не было, все дети родились без проблем. Однако у 24% оперированных женщин в дальнейшем возникла необходимость лечения геморроя. Итак, В большинстве случаев геморрой развивается в последжнем триместре беременности, но поддается лечению консервативными средствами. В редких случаях возникает необходимость в геморроидэктомии, которая сопровождается минимальной летальностью и безопасна для плода.
6. ФИЗИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Почти все пациенты, посещающие проктолога, испытывают страх перед физическим исследованием. Часто множественные ректальные исследования и аноскопии выполняются неопытными врачами. Перед началом исследования следует успокоить больного, объяснив, что оно необходимо для диагноза.
При исследовании пациент должен лежать на левом боку – так процедура переносится легче, чем в коленно-локтевом или литотомическом положениях. В положении Симса или левом боковом положении следует обеспечить хороший обзор анального канала. Ягодицы должны слегка свисать с края кушетки, левое плечо отведено слегка назад, а правое – на груди. Таким образом, пациент полулежит на животе , а не на спине. Колени подтянуты к груди, стопы направлены в сторону, противоположную обследуемому месту. Такая позиция обеспечивает хороший обзор канала и минимальный дискомфорт для пациента.
После укладки следует аккуратно развести ягодицы и осмотреть промежность на предмет наличия сыпи, кондилом или экземы. При наличии явлений, сопутствующих кандидозу, необходимо отразить их в протоколе. Затем пациента просят напрячь анус и оценивают функцию наружного сфинктера. Внимательно изучаются трещины, свищи, абсцессы и зоны уплотнения. После этого смазанный любрикантом палец вводят в анальный канал, попросив при этом пациента натужиться как при дефекации. При пальцевом исследовании следует обращать внимание на тонус анального канала, а также на силу произвольного сокращения пуборектальной и мышцы и наружного анального сфинктера. Представляют интерес также любая ректальная и периректальная плюс-ткань и области размягчения. Надо отметить, что внутренний геморрой при пальцевом исследовании обычно не выявляется. Следует уточнить природу всех выявленных изменений.
После пальцевого исследования выполняется аноскопия. Идеально подходит для этой цели аноскоп с боковым обзором, тогда как аноскоп с прямым обзором позволяет увидеть лишь прямую кишку, а не анальный канал. Аноскоп бокового обзора вводится при правом верхнем положении обзорного окна, затем в правом заднеи и наконец в левом боковом – в такой последовательности следует выявлять геморроидальные узлы. Они выглядят как гроздья мукозной и анодермальной ткани, свисающие в просвет окна. аноскопа. В завершение пациента просят натужиться, чтобы выявить выпадение узлов.
7. ОЦЕНКА РЕКТАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.
Источником истечения крови из ануса чаще всего служат геморроидальные узлы, реже – рак прямой кишки. Поэтому у каждого пациента с такой жалобой должно быть выполнено обследование с целью исключения опухоли. У молодых людей с кровотечением, связанным с геморроем, при отсутствии других симптомов и отягощенного наследственного анамнеза достаточно аноскопии и жесткой сигмаскопии. Однако у пожилых людей или при наличии отягощенной наследственности, или при изменении характера дефекации необходима колоноскопия.
8. ЛЕЧЕНИЕ.
Лечение геморроя с симптомами варьируется от профилактической беседы до оперативной геморроидэктомии. Все варианты лечения делятся на три категории:
1) диета и изменение стиля жизни;
2) нехирургические амбулаторные процедуры;
3) оперативная геморроидэктомия.
Первая и вторая группы мер обычно рекомендуется при малосимптомном геморрое, вызывающем редкие кровотечения. Геморрой 3 или 4 степени обычно служит показанием для оперативного лечения.
9. ДИЕТА И ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ.
В связи с тем что затянувшаяся дефекация обычно наблюдающаяся при запорах или поносах, приводит к возникновению геморроя, основной целью лечения становится уменьшение натуживания при дефекации. В большинстве случаев приходится бороться с запорами. Следует увеличить количество жидкости и волокон в пище. Можно применять вещества, размягчающие стул.
Во многих случаях оказывается достаточно измениния привычек, связанных с дефекацией. Многие люди используют туалет в качестве комнаты для молитв или читального зала библиотеки – это было выявлено опросами граждан США. Зачастую совет сменить место для чтения оказывается решением проблемы. Простые слова: «Вы же не используете библиотеку в качестве уборной – зачем же использовать уборную в качестве библиотеки?» иногда оказываются лучшим лечением. В большинстве случаев после установления источника кровотечения диета и отказ от некоторых привычек — это все, что требуется для того, чтобы избавить больного от геморроя.
Амбулаторное лечение
1. ЛИГИРОВАНИЕ РЕЗИНОВЫМИ КОЛЬЦАМИ.
Варианты коротких хирургических вмешательств, выполняемых амбулаторно, разнообразны. Чаще всего применяются лигирование резиновыми колечками, фотокоагуляция, биполярная электрокоагуляция, склеротерапия и, иногда, криотерапия. Популярность криотерапии к настоящему времени снизилась из-за невозможности контролировать истинную глубину промораживания, а также из-за обильного выделения дурнопазнущих газов во время процедуры. Наиболее распространенный амбулаторный метод лечения геморроя предложил Barron в 1963 г. (14). Он сообщил о положительных результатах, которые были достигнуты у 150 пациентов в основном в амбулаторных условиях. Лигирование резиновыми колечками обычно рекомендуется при геморрое 1 и 2 ст., но иногда применяется и при 3 ст.
В качестве подготовки пациенты предварительно принимают пакетик фосфатного слабительного. После анального исследования вводят аноскоп несколько большего размера. Первое кольцо обычно накладывают на самый большой узел. Узлы захватывают модифицированным зажимом Аллиса либо всасывают в просвет специального инструмента для лигирования. После захвата узла пациента спрашивают, чувствует ли он боль. При положительном ответе накладывать кольцо нельзя, такт как появление боли означает, что захваченная ткань имеет соматическую, а не вегетативную иннервацию. В таких случаях наложение кольца сопровождается сильнейшей болью. Аноскоп необходимо продвинуть глубже в анальный канал до уровня исчезновения чувствительности и наложить кольцо, нажав курок лигатора. Таким образом, воздействие оказывается на нечувствительный внутренний геморрой, находящийся выше зубчатой линии. Некоторые врачи предпочитают лигировать все три узла за одну процедуру, однако это часто приводит к выраженному дискомфорту. Я обычно на первом сеансе обрабатываю один узел. Если пациент переносит эту процедуру хорошо, за второй сеанс, обычно спустя три недели, лигирую второй и третий узлы. В противном случае на каждом сеансе перевязывается по одному узлу.
К осложнениям лигироапния относятся кровотечение, боль, тромбоз и жизнеугрожающий перинеальный сепсис. Кровотечение обычно возникает сразу после наложения кольца или через 7-10 дней, когда отпадают узлы. Это редкое осложнение, но иногда требуется хирургическая остановка кровотечения. Постоянная тупая боль обычно длится 1-2 дня после процедуры. Сильная боль в анусе наблюдается редко, и лишь в тех случаях, когда кольцо оказывается вблизи зубчатой линии. Если боль возникает сразу после наложения кольца, его следует рассечь и удалить, хотя эта процедура может оказаться непростой. Поздняя боль лечится теплыми ванночками, аналгетиками и спазмолитиками. В послеоперационном периоде следует избегать запоров. В редких случаях лигирование приводит к тромбозу наружных и внутренних узлов, что сопровождается сильной болью. К казуистике относятся несколько описанных в литературе случаев развития перианального сепсиса после лигирования (15). Поэтому пациентам предлагается обращать особое внимание на признаки этого осложнения: сильную боль, лихорадку и затруюнение мочеиспускания. Несмотря на чрезвычайную редкость осложнения, некоторые авторы рекомендуют воздерживаться от лигирования у пациентов с иммунодефицитом.
Лигирование геморроидальных узлов при геморрое 1-2 ст. приводит к успеху в 2-3 четвертях случаев. Иногда возникает рецидив, что требует повтора процедуры. Лишь в редких случаях безуспешность процедуры диктует необходимость в геморроидэктомии.
DiGiorgio et al сообщили о 304 случаях лигирования узлов за 18-мес. период (16). Они обнаружили, что почти во всех случаях требовалось несколько сеансов, а среднее количество колец составило 3,4 шт. на пациента. В 90% случаев было достигнуто излечение. 20% пациентов жаловались на тупую боль после наложения колец, у остальных послеоперационный период протекал бессимптомно. Серьезных осложнений не было.
Как отмечалось выше, процедуру можно выполнить за один или несколько сеансов. Lee, Spencer, and Beart сравнили результаты разовой и множественных процедур (17): дискомфорт (29% vs. 4.5%), вазовагальные симптомы (12.3% vs. 0%). Серьезных осложнений не было. Авторы считают, что лигирование всех узлов за один сеанс переносится пациентами удовлетворительно.
Bat et al выполнили проспективное исследование у 512 пациентов (18). Малые осложнения (боль, соскальзывание кольцаязва слизистой и приапизм) констатированы у 4,6% пациентов. Госпитализация по поводу серьезных осложнений (кровотечение, сильная боль, задержка мочи, перианальный сепсис) потребовалась в 2,5% случаев.
Savior et al изучали частоту рецидивов геморроя после лигирования у 92 пациентов (19). В первые 5 лет повторное лигирование потребовалось в 23% случаев, а в первые 10 лет – в 23% случаев.
В одном из самых крупных исследований проблемы Bayer Myslovaty and Picovsky проследили последствия 2934 случаев лигирования за промежуток 12 лет(20). 79% пациентов не требовали повторных вмешательств, 18% потребовалось повторное лигирование, а в 2,1% случаев возникла необходимость в геморроидэктомии.
Недавно был предложен новый инструмент для лигирования узлов (21). Аноскоп, лигатор и аспиратор совмещены в одном устройстве. Аноскоп подводится к узлу, выполняется аспирация, после чего вслепую накладывается кольцо. O'Regan сообщил о 97% успехе при двух серьезных осложнениях (кровотечение и сепсис) у 480 пациентов.
2. ИНФРАКРАСНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ.
Фотокоагулятор является источником инфракрасного света, который способен коагулировать тканевые белки и испарять внутриклеточную воду. Глубина зоны деструкции зависит от интенсивности и длительности излучения. Рекомендуемая длительность составляет 1,5 сек, каждый узел обрабатывается трижды. ИК коагуляция, как и лигирование, выполняется амбулаторно после приема слабительного. В ходе аноскопии излучение направляется на верхушку каждого узла. ИК коагулятор уменьшает приток крови к региону, но не очень эффективен при наличии крупных узлов, поэтому применяется в основном при геморрое 1-2 ст. Процедура несколько менее болезненна, чем лигирование (22).
3. БИПОЛЯРНАЯ ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИЯ.
Биполярная коагуляция обычно используется в операционной при необходимости точного воздействия, так как глубина эффекта меньше чем при стандартной монополярной коагуляции. Может использоваться и в амбулаторной практике. Теоретически эффект тот же, что и при фотокоагуляции или лигировании. Наконечник коагулятора прикладывается к верхушке узла, после чего включается ток. К сожалению, процедура длится 10 минут, плохо переносится пациентами и потому непопулярна.
4. СКЛЕРОТЕРАПИЯ.
Склеротерапия была очень распространена в прошлом, но уступила свои позиции с появлением техники лигирования. Раздражающее вещество вводят под слизистую оболочку с целью вызвать фиброз и уменьшить васкуляризацию. Теоретически склеротерапия уменьшает кровоснабжение узлов и фиксирует их к стенке прямой кишки, тем самым уменьшая кровотечение и пролапс. Используются масляный раствор фенола, моруат натрия или хинная мочевина. Как и при прочих амбулаторных процедурах под контролем аноскопа препарат вводят в верхушку узла. В некоторых случаях процедура приводит к появлению тупой боли, которая длится 24-48 часов. Других осложнений практически не бывает. В редких случаях раствор смещается в соседние ткани, вызывая инфекцию и фиброз перианальной области (23).
5. РАСТЯЖЕНИЕ АНУСА.
Ручную дилатацию ануса впервые описал Lord в 1968 г. Она используется в основном в Великобритании. Обоснование процедуры заключается в том, что у пациентов с геморроем давление в анальном канале обычно повышено, а натуживание для преодоления ануса приводит к появлению геморроя. Традиционно эта процедура производится в условиях внутривенной седации или общей анестезии. Анальный канал растягивают на четыре поперечных пальца. Пациентам рекомендуют в домашних условиях периодически самостоятельно вставлять в анус дилататор. Процедура оказалась эффективной, но, по вполне понятным причинам, непопулярной.
6. КРИОТЕРАПИЯ.
Криотерапия также сходит со сцены. В прошлом считалось, что замораживание верхушки узла приводит к уменьшению его васкуляризации и фиброзу. К сожалению, некроз тканей сопровождается появлением силшьного и крайне неприятного запаха. Процедура очень болезненная, заживление медленное. По этим причинам сегодня она почти вышла из употребления.

Хирургическое лечение геморроя.
1. ГЕМОРРОИДЭКТОМИЯ.
Существуем много вариантов геморроидэктомии, но в их основе лежит один и тот же принцип: сокращение притока крови к аноректальному кольцу и удаление избытка геморроидальной ткани. В Великобритании чаще всего выполняется операция Миллигана-Моргана. Она заключается в лигировании и эксцизии геморроидальных узлов, рана остается открытой. После умеренной дилатации ануса геморроидальные узлы выводят наружу, за пределы аноректального кольца. Узлы вырезают до глубины сфинктера. На основание затем накладывают шов. Рану закрывают тонкой салфеткой. За одну операцию могут быть обработаны таким образом от одного до трех узлов.
Закрытая методика геморроидэктомии по Фергюсону распространена в основном в США. Геморроидальные узлы выявляются и обрабатываются через операционный аноскоп. Для обезболивания под анодерму вводят раствор лидокаина. Узел захватывают зажимомпосле чего выделяют скальпелем на глубину. После этого узел выводят за пределы внутреннего и наружного сфинктеров и иссекают до уровня проксимального анального канала. Ножку перевязывают одним-двумя швами. Рана закрывается непрерывным швом от верхушки до анодермы. Как и при операции Миллигана-Моргана таким образом могут быть иссечены от одного до трех узлов. Очень важно, что при такой операции иссекается незначительное количество анодермы. При иссечении же большого объема анодермы возникает сильная послеоперационная боль а впоследствии стеноз.
Геморроидэктомия по Уайтхеду была предложена в 1882 г. (24). Она заключается в циркулярной эксцизии геморроидальных вен и слизистой в проксимальном направлении от зубчатой линии. Эта методика до сих пор довольно широко используется в Великобритании и очень редко – в США из-за технических трудностей и риска возникновения эктропиона. Она напоминает операцию Делорма при ректальном пролапсе. Она также имеет некоторые общие черты с современным вариантом – наложением скобок, описанным ниже.

2. ГЕМОРРОИДЭКТОМИЯ СТЭПЛЕРОМ (СКОБКАМИ).
За последние пять лет появилась альтернатива операциям Фергюсона и Миллигана-Моргана — стэпл-геморриодэктомия, которая гораздо менее болезненна, чем традиционные методики. Она была предложена Pescatori et al (25) и усовершенствована Longo (26). С тех пор ей были посвящены работы многих авторов, а также 3 рандомизированных контролируемых исследования (27,28,29).
Стэпл-геморриодэктомия — это трансанальное круговое наложение скобок на выпячивания аноректальной слизистой с помощью стандартного кругового стэплера. Споры о том, чем обусловлен лечебный эффект этого метода продолжаются до сих пор. В связи с тем, что геморрой считается разрастанием фиброваскулярной ткани, лечение обычно направлено на сокращение кровоснабжения и удаление избытка этой ткани. Именно таким и представляется механизм действия стэпл-геморриодэктомии. Избыток слизистой оболочки подвергается эксцизии и клиппированию скобками. Непрерывная линия скобок прерывает мукозный и субмукозный кровоток. В связи с тем, что в области богато иннервированной анодермы и высокочувствительной анодермы разрезов не производится, послеоперационная боль значительно менее выражена.
К настоящему времени имеется три рандомизированных проспективных сравнения стэпл-геморроидэктомии и традиционной операции. Mehigan, Monson и Hartley (University of Hull) исследовали 40 пациентов с геморроем 3-4 ст. (27). Во всех случаях применялась общая анестезия. Осложнения в обеих группах были редки и не заслуживали внимания. По длительности госпитализации и срокам восстановления функции ЖКТ различий также не было. В группе стэпл-геморроидэктомии послеоперационная боль оказалась значительно меньше (в среднем, 2.1 против 6.5 баллов по десятибалльной шкале боли) а также возврат к нормальной активности происходил быстрее (17 против 34 дней).
Rowsell, Bello и Hemingway (Великобритания) в проспективном рандомизированном исследовании у 22 пациентов (сравнивалась традиционная и стэпл-геморроидэктомия) (28) обнаружили отсутствие значимых осложнений, укорочение длительности пребывания в стационаре (1.09 против 2.82 сут.), меньшую выраженность послеоперационной боли (20 против 44 баллов) и более быстрое возвращение нормальной функции (8,1 против 16,9 дней) в группе стэпл-геморроидэктомии (28). И наконец, Finally, Ho et al (Singapore General Hospital) выполнили рандомизированное исследование у 119 пациентов с геморроем 4 степени (стэпл-геморроидэктомия против операции Миллигана-Моргана). Помимо прочих методов применяли эндоанальное ультразвуковое исследование и анальную манометрию. Результаты этих методов в обеих группах оказались сходными. Однако после открытой геморроидэктомии заживление происходило медленнее, чаще возникали послеоперационные кровотечения и зуд. Сроки нахождения в стационаре оказались одинаковыми, но после традиционной операции боль при дефекации была сильнее и в первые 6 недель после операции требовалось большее количество обезболивающих (29).
Итак, стэпл-геморроидэктомия — это перспективная новая технология, составляющая альтернативу открытой геморроидэктомии. В исследованиях , правда, ограниченных по объему, она оказалась значительно менее болезненной, а по осложнениям не отличалась от традиционной методики. Потенциально серьезные осложнения могут быть обусловлены захватом слишком большого объема ткани в зажим аппарата, что может привести к ректовагинальному или ректоуретральному свищу. Важно отметить, что стэпл-геморроидэктомия не изучалась у пациентов с геморроем 1 или 2 степени и поэтому не должна замещать собой известные операции при наличии минимальной симптоматики геморроя.

Заключение.
Большинство жалоб, которые предъявляют пациенты на приеме у проктолога, обусловлены не геморроем. Внимательный сбор анамнеза и физическое исследование часто выявляют анальные трещины, свищи, кондиломы или анальный зуд. У большинства пациентов с подтвержденным геморроем лечение может выполняться амбулаторно с минимальным дискомфортом и риском осложнений. У пациентов с семейным анамнезом колоректального рака при изменении «кишечного статуса» необходимо внимательное исследование кишечника на предмет опухоли. У многих больных для устранения геморроя достаточно лечения запоров и устранения «дефекационных привычек», в иных случаях требуется амбулаторная операция типа лигирования, склеротерапии или фотокоагуляции.
Лишь в редких случаях, когда амбулаторное лечение не приводит к успеху, необходима геморроидэктомия. Традиционные операции типа Фергюсона или Миллигана-Моргана дают выраженный послеоперационный дискомфорт, но но устраняют симптомы у 90% пациентов.
Последней инновацией в этой области явилась стэпл-геморроидэктомия. Она стала популярной за последние пять лет и применяется при геморрое 2,3 и 4 степени. Исследования показали, что она дает меньшую послеоперационную боль и сокращает сроки выздоровления. После завершения более масштабных исследований этот метод может стать ценным инструментом в руках хирурга при рефрактерном геморрое.
Ссылки
1. Schwartz IS. A Gardener, an institution, a reed for riches. Contemp Surg 1993; 43:138.
2. Hosking SW, Johnson AG, Smart HL, Triger DR. Anorectal varies, haemorrhoids and portal hypertension. Lancet 1989; i: 349-52.
3. Thomsom WHF. The nature of hemorrhoids. Br J Surg 62: 542-552., 1975.
4. Hiltunen KM, Matikainen M. Anal manometric findings in symptomatic hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1985; 28: 807-809.
5. Johnson K, Bardin J, Orloff MJ. Massive bleeding from hemorrhoidal varices in portal hypertension. JAMA 1980; 244: 2084-5.
6. Chawla Y, Dilawari JB. Anorectal varices - their frequency in cirrhotic and non- cirrhotic portal hypertension. Gut, 1991; 32: 309-311.
7. Wilson SE, Stone RT, Christie JP, Panaro E. Massive lower gastrointestinal bleeding from intestinal varices. Arch Surg 1979; 114: 1158-61.
8. Shibata D, Brophy DP, Gordon F, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for treatment of bleeding ectropic varices with portal hypertension. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1581-1585.
9. Kluiber RM, Wolff BG. Evaluation of anemia caused by hemorrhoidal bleeding. Dis Colon Rectum 1994; 37: 1006-1007.
10. Medich DS, Fazio VW. Hemorrhoids, anal fissure, and carcinoma of the colon, rectum, and anus during pregnancy. Surg Clin North Am 1995; 75(1): 77-78.
11. Wijayanegara H, Mose JC, Achmad L, et al. A clinical trial of hydroxyethylrutosides in the treatment of haemorrhoids of pregnancy. J Int Med Res 1992; 20(1): 54-60.
12. O'Connor JJ. Lord procedure for treatment of postpartum hemorrhoids and fissures. Obstet Gynecol 1980; 55(6): 747-8.
13. Saleeby RG Jr, Rosen L, Stasik JJ, et al. Hemorrhoidectomy during pregnancy: risk or relief? Dis Colon Rectum 1991; 34(3): 260-1.
14. Barron J. Office ligation treatment of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1963; 6: 109- 113.
15. Scarpa FJ, Hillis W, Sabetta JR. Pelvic cellulitis: a life-threatening complication of hemorrhoidal banding. Surgery 103: 383-385, 1988.
16. DiGiorgio A, Arnone P, Canavese A, et al. Ambulatory treatment of hemorrhoidal pathology with elastic bands according to a modified Barron technique. Annali Italiani di Chirurgia 1997; 68(5): 687-92.
17. Lee HH, Spencer RJ, Beart RW Jr. Multiple hemorrhoidal bandings in a single session. Dis Colon Rectum. 1994; 37(1): 37-41.
18. Bat L, Melze E, Koler M, et al. Complications of ruber band ligation of symptomatic internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1993; 36(3): 287-90.
19. Savioz D, Roche B, Glauser T, et al. Rubber band ligation of hemorrhoids: relapse as a function of time. Int J of Colorectal Dis 1998; 13(4): 154.6.
20. Bayer, Myslovaty, Picovsky. Rubber band ligation of hemorrhoids. Convenient and economic treatment. J Clin Gastroenterol 1996; 23(1): 50-2.
21. O'Reagan PJ. Disposable devices and a minimally invasive technique for rubber band ligation of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1999; 42(5): 683-5.
22. Leicester RJ, Nicholls RJ, Chir M, et al. Infrared coagulation: a new treatment for hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1981; 24: 602-605.
23. Barwell J, Watkins RM, Lloyd-Davies E, Wilkins DC. Life-threatening retroperitoneal sepsis after hemorrhoid injection sclerotherapy: report of a case. Dis Colon Rectum 1999; 42(3): 421-3.
24. Whitehead W. The surgical treatment of hemorrhoids. Br Med J I: 148-150, 1882.
25. Pescatori M, Favetta U, Dedola S, Orsini S. Trans anal stapled excision of rectal mucosal prolapse. Tech Coloproct 1997; 1: 96-98.
26. Longo A. Treatment of haemorrhoidal disease by reduction of mucosa and haemorrhoidal prolapse with a circular stapling device: a new procedure - 6th World Congress of endoscopic Surgery. Mundozzi Editore 1998; 777-84.
27. Mehigan BJ, Monson JR, Hartley JE. Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy: randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: 782-5.
28. Rowsell M, Bello M, Hemingway DM. Circumferential mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy: randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: 779-781.
29. Ho YK, Cheong WK, Tsang C, et al. Stapled hemorrhoidectomy - cost and effectiveness. randomized, controlled trial including incontinence scoring, anorectal manometry, and endoanal ultrasound assessments at up to three months. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1666-1675.

Наркология:
проф. Ю.Пакин