В.А. Насонова, академик РАМН, В.Г. Барскова, к.м.н.; Институт ревматологии РАМН, г. Москва.
Подагра, по-видимому, самая старая болезнь среди описанных в медицине. Именно Гиппократ в V веке до н. э. назвал подагрой (от podos – стопа + agra – капкан, ловушка) приступы острых болей в стопе. В V веке н. э. Гален описал связь тофусов с артритом, но лишь в 80-х годах XVIII века Левенгук увидел с помощью микроскопа в содержимом тофуса иглообразные кристаллы. И только в середине XX века была установлена связь подагры с кристаллами моноурата натрия (МУН).

Поэтому совершенно справедливо современное определение подагры как системного тофусного заболевания, развивающегося в связи с воспалением в органах и системах в местах отложения кристаллов МУН у людей со стойкой гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами (Насонова В.А., Барскова В.Г., 2004).


О роли внешнесредовых факторов при подагре свидетельствуют явные колебания в ее распространенности, связанные с уровнем жизни людей, что приводит к практическому исчезновению болезни во время войн, голода и т. д. и, наоборот, повышению распространенности при росте уровня жизни. По крайней мере, во всех странах с высоким уровнем жизни отмечается нарастание больных с подагрическими артритами.

Эпидемиологические закономерности подагры
Среди эпидемиологических закономерностей бесспорны преимущественная заболеваемость мужчин 40-50 лет, алкоголизация и переедание, связь с широким применением диуретиков для лечения гипертонической болезни, которые, как и алкоголь, обладают способностью снижать экскрецию мочевой кислоты (МК). В последние годы отмечено поразительное учащение подагры у женщин, связанное не только с постменопаузальным периодом и прекращением урикозурического действия эстрогенов, но и с сопутствующими заболеваниями (сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией).
Следовательно, стойкая ГУ – важный, но не обязательный фактор риска развития подагры, поэтому неудивительно, что ГУ встречается во много раз чаще, чем подагра. Например, в США ГУ отмечена у 22% обследованных, а распространенность подагры у 0,28-2,8%. В нашей стране в 80-х годах при эпидемиологическом обследовании ГУ установлена у 7% населения, а подагра – у 0,1% (Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М., 1988). Эти данные показывают, что ГУ в XXI веке – большой фактор риска развития подагры, который должен учитываться при проведении дифференциального диагноза, модификации образа жизни и выбора стратегии лечения. С другой стороны, значительная распространенность ГУ среди населения снижает ее диагностическую значимость. В этом отношении все большее внимание привлекают к себе классификационные критерии подагры Wallace и соавт. (1977), рекомендованные ВОЗ.

Классификационные критерии
A. Наличие характерных кристаллов МУН в синовиальной жидкости.
B. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией).
C. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:
1. Максимальное воспаление сустава в первый день.
2. Наличие более чем одной атаки артрита.
3. Моноартрит.
4. Покраснение суставов.
5. Боль и воспаление плюснефалангового сустава (ПФС) I пальца.
6. Асимметричное воспаление ПФС.
7. Одностороннее поражение тарзальных суставов.
8. Подозрение на тофусы.
9. Гиперурикемия.
10. Асимметричное воспаление суставов.
11. Субкортикальные кисты без эрозий при ренггенологическом исследовании.
12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.
В соответствии с этими критериями достоверный диагноз подагры может быть поставлен только при обнаружении кристаллов МУН в синовиальной жидкости, что возможно уже в ранней стадии болезни либо при обнаружении их в тофусах, что обычно характерно для хронической подагры.

Клинические проявления и особенности течения подагры
Впервые диагноз подагры обычно устанавливается, как и во времена Гиппократа, на основании яркого острого артрита, обычно I ПФС, т. е. при наличии 1, 3, 4, 5 и 6 признаков, перечисленных в критериях. Знание предшествующих острому подагрическому артриту провокационных факторов также может помочь в диагностике или, по крайней мере, позволит заподозрить приступ острого подагрического артрита.
Что касается хронического подагрического артрита, то поначалу он также чаще олигоартикулярного характера, однако с тенденцией к полиартикулярности и, как правило, в сочетании с тофусами как в области пораженных суставов, так и других локализаций, среди которых наиболее часты тофусы в области ушной раковины.
При этом необходимо помнить, что тофусы, в том числе микротофусы, – признак системности при подагре, что позволяет выделять развитие тофусной болезни в связи с депонированием кристаллов МУН в тканях и развитием воспаления либо в связи с массивной экскрецией кристаллов, с чем связано развитие подагрической нефропатии.

Учитывая известный факт выделения МК желудочно-кишечным трактом, мы предположили, что желудок также может быть мишенью поражения при тофусной болезни. Таким образом, нами впервые в мире был выявлен уникальный факт образования кристаллов МУН и образования микротофусов в слизистой оболочке желудка более чем у половины больных подагрой (Насонова В.А. и др., 2004).

Это еще раз подтверждает справедливость определения подагры как системного тофусного заболевания, при котором развитие острого или хронического артрита лишь наиболее яркое проявление болезни. Патогенетическую основу локальной и системной патологии при подагре составляет классическое микрокристаллическое воспаление, в основе которого лежит взаимодействие кристаллов МУН с эндотелиальными и синовиальными клетками, моноцитами/макрофагами, нейтрофилами, сопровождающееся продукцией этими клетками различных цитокинов, в частности ФНО-α, IL-lβ, IL-6.
Подагра, ее обострения – процесс динамичный, в котором выделяют несколько периодов (риc.).
При этом следует обратить внимание, что по мере течения болезни учащаются приступы острого подагрического артрита, которые становятся затяжными, приводя к сокращению межприступного периода, и наконец, развивается тофусная подагра, т. е. уже хроническая подагра с системными проявлениями. Таким образом, исходя из представленных данных, к концу XX века были выделены периоды в течении подагры: атака острого артрита, межприступный период, хроническая тофусная подагра. В то же время показано, что при систематическом лечении возможен переход в межприступный период не только острого артрита, но и хронического, поэтому выделение межприступного периода имеет огромное практическое значение. Более того, в этот период лучше всего начинать систематическую терапию аллопуринолом, прекращающую тяжелые приступы острого подагрического артрита. В то же время не следует думать, что в этот период наступает выздоровление от подагры. Напротив, в последнее время показано, что кристаллы МУН постоянно обнаруживаются и в бессимптомном коленном суставе или ПФС. Присутствие кристаллов способствует развитию нерезко выраженного (минимального) воспаления, имеющего значение для развития и прогрессирования осложнений подагры, таких как атеросклероз.
Одним из наиболее частых признаков подагры является развитие метаболического синдрома. По-видимому, при подагре он впервые был талантливо «изображен» на гравюрах еще в начале XVIII века. По современным представлениям метаболический синдром – комплекс нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Эти нарушения включают в себя артериальную гипертензию и висцеральное ожирение, дислипидемию и нарушение толерантности к глюкозе и т. д. В настоящее время принято считать, что в основе большинства этих проявлений лежит инсулинорезистентность (ИР) с нарушением биологического действия инсулина, сопровождающимся снижением потребления глюкозы скелетными мышцами и приводящим к хронической компенсаторной гиперинсулинемии. Важность синдрома заключается в том, что сочетание перечисленных нарушений значительно ускоряет развитие и прогрессирование атеросклероза. Таким образом, сочетание подагры и метаболического синдрома имеет прогностическое значение. Было показано, что более 60% больных подагрой погибают от сердечно-сосудистых катастроф и не более четверти – от хронической почечной недостаточности (Mayne J.G., 1956; Radic M.T. et al., 1964; Gutman A.B., 1972).
Выявленная нами частота обнаружения ИР у больных подагрой (Насонова В.А. и др., 2004) не отличается от данных тех немногочисленных исследований, которые мы встретили в литературе (Dessein P.H. et al., 1999; Takahashi S. et al., 2001). ИР определена нами примерно у половины больных как при использовании индекса НОМА, так и рабочих критериев экспертов Национального института здоровья США. Необходимо также отметить, что те или иные метаболические нарушения выявлены у подавляющего большинства обследованных больных. Однако при изменении антропометрических показателей (индекса массы тела, объема талии), говорящих о висцеральном ожирении у больных подагрой в целом, нарушения становились более выраженными при наличии ИР. Это и понятно, так как висцеральный тип ожирения является мощным стимулом для появления гиперинсулинемии, и не случайно такой тип ожирения с акцентом на объем талии включен в диагностические критерии ИР.
Именно у больных подагрой и сопутствующей ИР были более выражены и артериальная гипертензия, и дислипидемия. Интересно, что именно у этих больных подагрой отмечены высокие уровни МК. Имеется патогенетическое обоснование данному феномену: гиперинсулинемия снижает экскрецию и увеличивает реабсорбцию МК почками. Более того, гормон обладает таким эффектом даже у здоровых людей в случае острой эугликемической гиперинсулинемии, которая индуцирована внутривенным введением экзогенного инсулина, что подтверждает, прежде всего, непосредственную и постоянную связь этих показателей (Facchini F. et al., 1991; Muscelli E. et al., 1996; Ter Maaten J.C. et al., 1997).
Совершенно не удивительно, что именно у больных с высоким уровнем МК отмечалось более тяжелое течение подагры. Это проявлялось большим количеством пораженных суставов, создающим клинику полиартрита, а также выраженной тенденцией к затяжному воспалению суставов.
Таким образом, необходимо еще раз подчеркнуть значимость ИР для больных подагрой, которая заключается не только в простом увеличении факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Можно с большой вероятностью отмечать влияние гиперинсулинемии и ИР на течение болезни, характеризующееся заведомо более высокой ГУ и тенденцией к хроническому течению артрита и болезни в целом.

Лечение подагры
Несмотря на то что лечение подагры хорошо разработано, имеются существенные недостатки в его проведении. В сущности следует принять как аксиому, что диагноз подагры означает необходимость пожизненного лечения, как это уже общепризнано при решении проблем диабета, гипертонической болезни и других хронических заболеваний. При всей очевидной эффективности современной терапии подагры ее не удается проводить у всех больных, которым поставлен диагноз этой болезни. Организации эффективного лечебного процесса мешают две причины. Во-первых, недостаточное знакомство широкого круга врачей с новыми, наиболее эффективными методами лечения и лекарственными препаратами. Во-вторых, не разработаны еще методики достижения безусловной приверженности больных к систематическому лечению.
Противоподагрическая терапия должна складываться из двух направлений – купирования острого подагрического артрита и систематического лечения нарушений пуринового обмена, а по сути, – проведения вторичной профилактики обострений, учитывая интермиттирующий характер болезни, при котором каждое обострение подагры значительно утяжеляет ее течение в целом и способствует развитию жизнеугрожающих осложнений.
Для лечения острого приступа подагры применяют колхицин, подавляющий фагоцитарную активность нейтрофилов и выброс провоспалительных реагентов. Во многих странах, в том числе в России, предпочтение отдается нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), которые подавляют метаболизм арахидоновой кислоты, а следовательно, активность циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), индуцирующей синтез провоспалительных простагландинов, и глюкокортикоидам (ГК), наиболее активно подавляющим острое воспаление. Пристрастие врачей в выборе того или иного препарата имеет решающее значение и, по-видимому, обусловлено уровнем и глубиной знакомства с каким-либо из перечисленных методов лечения, знанием их эффективности и переносимости, частоты побочных реакций.
В нашей стране традиционно популярны НПВП: в прежние годы неселективные – индометацин, затем диклофенак натрия (перорально или внутримышечно); в последние годы внимание обращено на селективные НПВП.
Что касается ГК при остром или обострении хронического подагрического артрита, то можно рекомендовать однократное или двукратное внутривенное введение (зависит от количества вовлеченных суставов) метилпреднизолона в дозах 250-500 мг, обеспечивающее быстрый и стойкий противовоспалительный ответ, сочетающийся с полезным при подагре урикозурическим эффектом.

Собственно противоподагрическая терапия также достаточно хорошо обоснована, поскольку ее основная цель – стойкое снижение гиперурикемии и, таким образом, не только предотвращение прогрессирования подагры, но и возможное обратное развитие тофусных повреждающих процессов при условии последовательного проведения поддерживающей терапии в индивидуально подобранной дозе.

Крайне важным является соблюдение элементарной диеты. Принято считать, что основной является малопуриновая диета. В связи с частым сочетанием подагры с метаболическим синдромом рациональнее использовать диеты, рекомендованные различными антиатеросклеротическими обществами, контролировать массу тела.

Таким образом, подводя итоги по лечению острой и хронической подагры, можно предложить следующие меры активности врача при контакте с больным подагрой:
• НПВП являются первой линией в лечении острого или обострения хронического подагрического артрита.
• Подбор собственно противоподагрической терапии целесообразно проводить в манере «титрования» дозы, начиная с небольших доз как для избежания побочных эффектов, так и для выработки оптимально-минимальной дозы, приводящей к нормоурикемии, учитывая выраженную полиморбидность этих больных и необходимость принимать другие лекарственные препараты.
• Образование больного в отношении необходимости отказа от систематического приема алкоголя и соблюдения диеты, позволяющей сохранять массу тела или снижать избыточную. Обучение больного систематическому измерению индекса массы тела, ведению дневника самочувствия, уровня АД, применяемой дозы лекарств.

Лекции для практикующих врачей, М., 2004.
Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».
Публикуется в сокращенном виде.

Наркология:
проф. Ю.Пакин