Бесплодием в браке называется отсутствие беременности при регулярной половой жизни супругов в течение 1 года и более без применения каких-либо методов контрацепции.
По данным исследований, частота бесплодных браков достигает 15%, что составляет миллионы семейных пар. А ведь бесплодие – серьезное испытание супругов, так как сопровождается социальным, психическим и физическим нездоровьем в семье, что может приводить к неустойчивым семейным отношениям.

Все это лишний раз подчеркивает необходимость правильного ведения бесплодных семейных пар.
Диагностика и лечение бесплодия должны проводиться специалистами – репродуктологами, причем в лечебный процесс должны быть включены оба супруга. Учитывая сложность проблемы бесплодия, практически невозможно оценить состояние репродуктивного здоровья за 1-2 визита. Соответственно требованиям ВОЗ, сроки обследования пары не должны превышать 2-6 месяцев, а лечения – 2 лет. После этого срока, если проводимое лечение не привело к беременности, рекомендовано проведение ЭКО. При выявлении причин бесплодия, которые не могут быть преодолены другими методами, ЭКО проводится сразу.
При первичной консультации доктор – репродуктолог проведет осмотр и выяснит историю заболевания. Желательно взять с собой все имеющиеся результаты проведенных ранее исследований, чтобы не было необходимости их повторять, если эти результаты все еще могут быть информативны.
На первой консультации доктор обязательно выслушает Ваши жалобы, как долго нет беременности, есть ли болезненность, где локализуется, есть ли выделения, какие-либо нарушения менструальной функции, выделения из молочных желез.
Выясняется, есть ли особенности развития, наследственные заболевания в семье, чем Вы болели, были ли операции, особенно на органах брюшной полости, сотрясения мозга, гепатит, переливания крови. Если у кого-нибудь в семье был туберкулез или пациентка болела туберкулезом, это должно быть отмечено.
Вас спросят, в каком возрасте начались менструации, регулярные они или нет, сколько дней менструальный цикл, сколько дней продолжаются менструальные кровотечения, обильные или нет, болезненные или нет, есть ли кровянистые выделения до и\или после менструации.
Для описания характера менструальной функции принята следующая классификация ВОЗ:
 Регулярный (нормальный) менструальный цикл – интервал между менструациями составляет 25 – 35 дней
 Аменорея первичная – отсутствие спонтанных менструаций у женщины за весь период жизни (выраженное угнетение функции яичников)
 Аменорея вторичная – отсутствие спонтанных менструация более 6 месяцев (хроническая ановуляция, заращение канала шейки матки или выраженные спайки в полости матки после повторных выскабливаний, инфицированных абортов или родов)
 Олигоменорея – менструальный цикл длиннее 36 дней и короче 6 месяцев (ановуляция, недостаточность второй фазы цикла)
 Гипоменорея – скудные менструации (патология эндометрия – эндометрит, рубцовые изменения после выскабливаний, может быть проявлением переходного состояния яичников перед климаксом)
 Полименорея – менструальный цикл короче 25 дней (ранний признак расстройства менструального ритма)
 Дисменорея – болезненные менструации (один из признаков эндометриоза)
 Гиперменорея – обильный менструации, а также меноррагия ( длительные, более 7 дней менструации) указывают на аденомиоз, субмукозные миомы матки, на возможные нарушения свертывания крови.
Важно сообщить, были ли раньше беременности, в этом или предыдущем браке, сколько всего было беременностей, чем они заканчивались (роды, аборты, самопроизвольные выкидыши), были ли осложнения в родах, как проходили роды (кесарево сечение). В зависимости от этого, бесплодие делят на первичное ( у женщины никогда не было беременности) и вторичное (у женщины раньше была хотя бы одна беременность, независимо от того, чем она закончилась).
Кроме этого, для определения дальнейшего обследования требуется информация о перенесенных инфекциях, какое лечение проводилось, какими методами контрацепции ранее пользовались. Отдельное место занимают данные о том, проводилось ли раньше лечение бесплодия, какими методами, был ли успех.
Осмотр женщины.
Обращают внимание на рост, массу тела, тип телосложения, особенности распределения подкожно-жировой клетчатки, степень оволосения. Оценивают степень развития молочных желез, осматривают щитовидную железу.
Обязательно проводят гинекологический осмотр, определяют состояние наружных половых органов, осматривают стенки влагалища и шейку матки в зеркалах, проводят двуручное обследование внутренних половых органов – матки и придатков. Оценивают характер выделений из канала шейки матки и влагалища.
Для оценки гормональной активности яичников и наличия овуляции существуют традиционные тесты функциональной диагностики:
 График базальной температуры – один из наиболее доступных методов определения овуляции. Базальная температура измеряется в прямой кишке каждое утро в одно и то же время, не вставая с постели, одним и тем же термометром 5-7 мин. В течение всего менструального цикла. Полученные значения отображаются на бумаге, составляя график. Для достоверности измеряют температуру не 1, а 3 месяца. Признаком овуляции являются: двухфазный характер графика, снижение температуры на 0,2 – 0,3° в день овуляции и последующий подъем до температуры 37,0 – 37,3°. Эта температура держится в норме 12-14 дней (2-ая фаза). Но важнее даже не абсолютное значение температуры второй фазы, а разница в температурах 1-ой и 2-ой фаз, которая должна быть не менее 0,5 – 0,6°. Укорочение 2 фазы цикла, медленный или недостаточный подъем температуры во вторую фазу указывают на недостаточность второй фазы цикла. Монофазный характер графика говорит об отсутствии овуляции.
 Цервикальное число по Insler - сумма показателей, выражающихся определенным числом баллов, отражает уровень насыщенности женщины половыми гормонами – эстрогенами.
Одним из базовых обследований бесплодной женщины является определение гормонального профиля. Без оценки уровня гормонов не стоит приступать к лечению бесплодия. Кровь для определения уровня гормонов берут натощак или после легкого нежирного завтрака, утром с 9 до 11 часов. В день взятия крови не должно быть половой жизни, влагалищного обследования, а также пальпации молочных желез.
На 2-4 день менструального цикла определяют ЛГ, ФСГ, эстрадиол, пролактин, тестостерон, ДГА-С, кортизол, при нерегулярном ритме менструаций – гормоны щитовидной железы – ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный. Уровень прогестерона смотрят в середине второй фазы цикла ( 6 – 8 день подъема базальной температуры или 20 – 22 день цикла при длине цикла 28 – 30 дней). При аменорее уровень гормонов определяют в любой день.
В некоторых случаях однократное определение базальных уровней гормонов не дает полного представления о состоянии репродуктивной системы. Для уточнения функциональной активности и резервных способностей эндокринной системы существуют специальные гормональные пробы:
Прогестероновая проба.
Применяется для того, чтобы узнать, насколько велико содержание женских половых гормонов у пациентки или чтобы узнать, будет ли эндометрий реагировать на изменения уровня прогестерона, основного гормона второй половины менструального цикла. Пациентке дают дюфастон или утрожестан по 1-2 таб. на 10 дней. Через 3-7 дней после окончания приема препарата должны начаться кровянистые выделения (менструально-подобная реакция), которые продолжаются 3-4 дня. Если этого не происходит, то это говорит о резком снижении эстрадиола, об отсутствии физиологических изменениях в эндометрии или об отсутствии эндометрия. Если эта проба отрицательная, то назначают следующий тест.
Циклическая проба.
Назначают на 10 дней препараты эстрогенов по 1 таб. в день (эстрофем, прогинова, дивигель), потом на 10 дней – гестагены (дюфастон, утрожестан) 1-2 таб. в день. Возможно использование гормональных контрацептивов на 1 мес. Если эндометрий чувствителен к действию гормонов, то через несколько дней после окончания действия таблеток начинается менструально-подобная реакция. Если кровотечения нет, то это указывает на так называемую маточную форму аменореи, то есть на отсутствие эндометрия или на спайки в полости матки (синдром Ашермана).
Проба с кломифеном (клостилбегитом)
Проводят при нерегулярном цикле. Назначают по 1 таб. (50 мг) клостилбегита с 5 по 9 день цикла. Оценивают уровень ФСГ до и после приема таблеток. Если уровень гормона резко повышается, то это говорит о небольшом резерве работы яичников.
Проба с дексаметазоном
Выполняется пациенткам с гиперандрогенией, то есть повышенным содержанием мужских половых гормонов, для определения источника повышенной выработки мужских гормонов – яичники или надпочечники в зависимости от динамики содержания этих гормонов после приема пациенткой препарата дексаметазона.
Инфекционный скрининг.
Высокая частота инфекционных заболеваний, передающихся половым путем, оказывает негативное влияние на наступление беременности. Наиболее часто выявляются хламидийная, гонорейная, микоплазменная, трихомонадная и вирусная (герпесная и цитомегаловирусная) инфекции. Данные инфекции диагностируются или методом ДНК-диагностики (ПЦР-методика) или культивированием возбудителя на питательной среде ("золотой стандарт").
При нерегулярном цикле и повышенном уровне пролактина пациентке может быть рекомендовано рентгенологическое исследование черепа для оценки турецкого седла – структуры, в которой находится гипофиз – часть мозга, важная составляющая эндокринной системы. Повышение уровня пролактина может быть вызвано пролактиномой – доброкачественной опухолью гипофиза. При подтверждении диагноза назначается гормональное лечение, нормализующее уровень пролактина.
Для того, чтобы оценить проходимость маточных труб, форму полости матки, обнаружить возможную внутриматочную патологию, оценить наличие спаечного процесса в полости малого таза, выполняют рентгенологическое исследование, которое называется гистеросальпингография (ГСГ). При выполнении этого исследования в полость матки вводится рентгеноконтрастный раствор, который поступает через маточные трубы в полость матки. Классически ГСГ проводят во вторую фазу цикла (на 16 – 20 день цикла). Обычно это исследование не требует общего обезболивания. Перед процедурой берут анализ крови, мочи, мазки на флору.
Диагностическое выскабливание или биопсия эндометрия проводится при подозрении на патологию эндометрия. при бесплодии неясного генеза, при нескольких неудачных попытках ЭКО во 2-ой фазе менструального цикла. Полученные данные гистологического исследования соскоба сопоставляют с днем менструального цикла, что позволяет оценить полноценность секреторной трансформации эндометрия (характерной для 2-ой фазы цикла) и косвенно судить о состоянии рецепторного аппарата эндометрия.

Эндоскопические методы обследования.
Гистероскопия обычно проводится под общим внутривенным наркозом. При подозрении на аденомиоз и субмукозную миому матки гистероскопию проводят в 1 фазу цикла, при подозрении на гиперплазию эндометрия – в любой день цикла, при внутриматочных сращениях – накануне менструации, при бесплодии неясного генеза – в середину второй половины менструальнго цикла. В современной клинике гистероскопия проводится в амбулаторном порядке. Противопоказания включают воспаления половых органов, острые заболевания любой локализации.
Лапароскопия позволяет оценить состояние органов малого таза, выявить возможную патологию, которая может быть причиной бесплодия и скорректировать её. Соответственно рекомендациям ВОЗ пациентка с бесплодием не может быть признана полностью обследованной, если ей не проведена лапароскопия. При регулярном ритме менструации лапароскопия может быть рекомендована всем пациенткам с длительном бесплодием, поскольку у ¾ из них обнаруживается патология органов малого таза. Пациенткам с эндокринным бесплодием лапароскопия целесообразна после безуспешного консервативного лечения, так как это может свидетельствовать о наличии сочетанных факторов бесплодия. Лапароскопия проводится под общим наркозом и также, как гистероскопия, не требует госпитализации. В подавляющем большинстве случаев пациентка выписывается домой после лапароскопии вечером того же дня.
Отдельно проводится обследование мужчины, первым и основным этапом этого процесса является спермограмма, дающая основную информацию о репродуктивном здоровье мужа. Для сдачи спермы необходимо 3-4 дня полового воздержания, как минимум неделя отсутствия алкоголя, острой пищи, сауны. Далее, по необходимости, мужа осматривает андролог, то есть специалист по мужскому бесплодию, назначает гормональные, инфекционные, ультразвуковые методы обследования.
Благодаря четко разработанной системе диагностики бесплодия в большинстве случаев удается установить причину отсутствия беременности. Но, в 10 – 15% случаев, несмотря на достижения современной репродуктологии, причина бесплодия остается неясной, что, впрочем, совершенно не является поводом для отказа от лечения.

http://www.mamadeti.ru/besplodie/bdiagn.html

Наркология:
проф. Ю.Пакин