|
21.11.2006
Кирковский В.В., Ровдо И.М., Руммо О.О.
Белорусский государственный медицинский университет, Белорусский центр сорбционных методов детоксикации, г. Минск.
На протяжении последних десятилетий проблема улучшения результа-тов лечения острого панкреатита и в особенности - деструктивных его форм традиционно является одной из важнейших в современной хирургии. При этом результаты лечения данной категории больных продолжают оставаться неудовлетворительными [ 1,2,4].
В последнее время в противовес традиционной в ряде клиник предло-жена и активно используется так называемая активно-выжидательная тактика, которая предусматривает лапароскопическую верификацию диагноза, при необходимости дренирование билиарной системы, круглой связки печени и брюшной полости, а также как можно более раннее начало интенсивного комплексного лечения с включением вспомогательных методов детоксика-ции. Применение данной тактики позволяет улучшить результаты лечения больных панкреатитом, но без применения дополнительных методов интен- сивной терапии полностью проблему решить не в состоянии [ 1,2,3,4,5].
Считается, что основной причиной летальных исходов при остром деструктивном панкреатите является эндогенная интоксикация и связанное с ней развитие полиорганной недостаточности. Развитие же эндогенной инток-сикации, в свою очередь, связано с тяжелыми расстройствами протеиназно-ингибиторного баланса в организме, острый панкреатит называют даже ток-сической энзимопатией. От успешности коррекции эндогенной интоксикации и нарушений проеиназно-ингибиторного баланса в организме во многом за-висят результаты лечения деструктивного панкреатита [ 1,2,3,5].
Целью нашей работы было изучение клинической эффективности ком-плексной методики лечения острого деструктивного панкреатита, включаю-щей, наряду с традиционной комплексной медикаментозной терапией, ак-тивно-выжидательную тактику ведения больных и биоспецифическую гемосорбцию на антипротеиназном гемосорбенте «Овосорб».
Исследования проводились на базе Белорусского центра сорбционных методов детоксикации ( руководитель - профессор, д.м.н. Кирковский В.В.).
Основную группу составили 285 больных с острым деструктивным панкреатитом.
Сравнение полученных результатов проводили с тремя группами боль-ных:
Первую группу составили 56 больных, оперированных по поводу дест руктивного панкреатита. В пред- и послеоперационном периоде больным проводили традиционную комплексную медикаментозную терапию. Гемосорбцию в комплексном лечении больных первой группы
не применяли. Вторая группа - 52 больных, у которых по поводу деструктивного панкреатита также было предпринято оперативное вмешательство, но в ком-плекс лечебных мероприятий у этих больных включали гемосорбцию на угольных сорбентах.
В третью группу вошли 45 больных, ведение которых осуществлялось по принципу активно-выжидательной тактики. После лапароскопической ве рификации диагноза и дренирующих манипуляций в комплексную терапию включали гемосорбцию на угольных гемосорбентах.
Клинико-биохимический статус больных с острым деструктивным панкреатитом изучался на протяжении всего времени курации. Анализировалось 42 различных показателя. Из общеклинических показателей у всех больных изучали: уровень сознания, температуру тела, показатели гемодинамики, состояние кожи и слизистых, частоту дыхания, моторноэвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта, почасовой диурез, размеры печени и селезенки. Оценка клинических тестов проводилась во время субъективного и объективного исследования больных.
Из клинико-лабораторных определялись показатели гемограммы: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты , формула.крови, СОЭ. Определяли также уровень билируби-на и альфа-амилазы плазмы крови. Изучение состояния белкового метабо-лизма осуществляли путем определения уровня общего белка, альбумина, фибриногена, средних молекул, мочевины. Одновременно изучали трипси-ноподобную и фибринолитическую активность плазмы, состояние калликреин-кининовой системы, содержание альфа-1-протеиназного ингибитора и альфа-2-макроглобулина плазмы крови.
В изучаемых группах больных были получены следующие результаты: Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, в 1 группе у 22 боль-ных не удалось стабилизировать состояние. Смерть наступала при явлениях прогрессирующей эндогенной интоксикации с развитием полиорганной не-достаточности. Летальность в 1 группе составила 39,3%.
Включение ГС на угольных гемосорбентах в комплекс лечебных меро-приятий у больных 2-й группы приводило к заметному снижению в пост-сорбционном периоде явлений интоксикации. Степень детоксикационного эффекта ГС находилась в прямой зависимости от выраженности снижения ТПА и концентрации СМ плазмы крови. Летальность во 2-й группе составила 30,8%, что несколько ниже, чем в 1-ой группе, тем не менее, она остается не-приемлемо высокой. В целом следует отметить однозначно неудовлетвори-тельные результаты лечения больных ОДП с применением активной тактики.
Лечение 45 больных деструктивным панкреатитом, составляющих 3-ю клиническую группу, проводили с использованием активно-выжидательной тактики и ГС на угольных сорбентах. Лапаротомию больным этой группы не производили. Диагноз был верифицирован лапароскопически. Во время ла-пароскопии выполняли ревизию, санацию и дренирование брюшной полости, а в случае наличия билиарной гипертензии - дренирование желчных путей.
ТПА плазмы крови у больных 3-й группы находилась в прямой связи с уровнем интоксикации и превышала нормальные показатели в 2-4 раза. В постсорбционном периоде она недостоверно снижалась в среднем на 20-25%. Снижение в постсорбционном периоде ТПА и концентрации СМ плазмы крови сопровождалось уменьшением эндогенной интоксикации. Однако у Всех больных этой группы в постсорбционном периоде отмечено постепен-ное усиление ЭИ, что требовало многократного проведения ГС. Из 45 боль-ных 3-ей группы умерло 6 (летальность 13,4%), что значительно лучше, чем в 1-й и 2-й группах больных, которые подверглись оперативному лечению. Та-ким образом, щадящие малоинвазивные вмешательства в сочетании с приме-нением экстракорпоральной детоксикации организма при ОДП улучшают ре-зультаты лечения данной категории больных. Вместе с тем, применение ГС на угольных сорбентах не обеспечивает достаточной кинетики сорбции протеиназ, а в процессе ГС могут извлекаться и белки-ингибиторы протеолиза.
В связи с этим, в основной группе больных мы применили в качестве метода вспомогательной детоксикации биоспецифическую гемосорбцию на антипротеиназном гемосорбенте. Антиферментные препараты при этом в со-став комплексной терапии не включали.
Состояние больных основной группы перед включением ГС на БАГ в комплексную терапию существенно не отличалось от остальных и оценива-лось как тяжелое или крайне тяжелое (табл.1).
Таблица 1. Динамика лабораторных показателей у больных с дест-руктивным, панкреатитом до и после гемосорбции на гемосорбенте "Овосорб".
ПОКАЗАТЕЛИ ДО ГС ПОСЛЕ ГС
Общий белок, г/л 56,0±2,3 54,1±1,6
Альбумин, г/л 23,1±1,0 23,7±0,7
Фибриноген, г/л 5,0±0,3 4,8±0,3
Мочевина, ммоль/л 9,7±0,4 7,5±0,3
Средние молекулы, г/л 1,72±0,04 1,13±0,04
Трипсиноподобная (БАПНА- амидазная) ак-тивность, нмоль/с.л 26,7±1,3 15,2±0,7*
Трипсиноподобная активность по субстрату
"Х'хНМОЛЬ/С.Л 123,6±5,2 101,9±4,9*
Калликреин, МЕ/мл 2,9±0,2 3,4±0,2
Прекалликреин, МЕ/мл 216,5±21,3 175,7±17,8
Катепсин D, ФЕ 139,8±5,2 142,8±4,5
Плазминоген, мм2 191,3±18,2 201,6±17,9
Альфа- 1 -ингибитор протеиназ, мкмоль/с.л 11,7±0,3 13,9±0,2
Альфа-2-макроглобулин, мкмоль/с.л 0,31 ±0,01 0,40±0,05
РФМК (ранние ПДФ), мкг/мл 149,0±23 179,0±2,1
Примечание: * обозначены достоверные изменения показателя.
В постсорбционном периоде отмечалось повышение двигательной и интеллектуальной активности, уменьшение одышки, тахикардии и ЦВД. Со-хранялась также тенденция к повышению диуреза на фоне стабильного объ-ема инфузионной терапии.
Одновременно с уменьшением выраженности ЭИ регрессировали и признаки острого воспалительного процесса в области поджелудочной желе-зы. Это проявилось появлением или активацией уже в интрасорбционном пе-риоде моторной активности ЖКТ, исчезновением метеоризма, уменьшением лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига. Следует также отметить, что ни у од-ного больного данной группы не было выявлено появления или углубления признаков моно- или полиорганной недостаточности. Не отмечено также и возникновения гнойных осложнений в области поджелудочной железы. Со-держание альфа-1-ингибитора протеиназ, а также альфа-2-макро-глобулина в плазме оставалось неизменным как непосредственно после ГС, так и через 1 сутки.
Результаты биохимических исследований, проведенных у больных ост-рым панкреатитом после однократной гемоперфузии на "Овосорбе", свиде-тельствуют об эффективном снижении активности ферментных систем протеолиза и улучшении протеиназно-ингибиторного баланса.
Стойкое улучшение состояния больных, проявляющееся исчезновени-ем ЭИ, признаков острого воспаления в зоне панкреас и восстановление функции кишечника были основанием для прекращения проведения вспомо-гательной детоксикации. Для этого требовалось проведение от 1 до 7 ГС.
Летальность в основной группе больных составила 6,1 %.
Приведенные данные убедительно свидетельствуют о высокой эффек-тивности применения для лечения больных острым деструктивным панкреа-титом активно-выжидательной тактики с включением в комплексную тера-пию ГС на "Овосорбе". Лечебный эффект ГС с применением данного гемосорбента состоит в относительно быстрой инволюции воспалительного про-цесса в области поджелудочной железы. Это проявляется регрессией в пост-сорбционном периоде воспалительного, болевого, диспептических синдромов, явлений эндотоксикоза, а также нормализацией протиназно-ингибиторного баланса в организме.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит А.Д.Толстой, Р.А.Сопия, В.Б.Красногоров, Р.В.Вашетко, В.Р.Гольцов, М.И.Андреев, С.-Петербург, «Гиппократ», 1999, 128с
2. Кирковский В.В. Детоксикационная терапия при перитоните. 1997, Минск, 200 с.
3. Кирковский В.В. Применение гемосорбции в комплексном лечении син-дрома эндогенной интоксикации у больных с перитонитом и ожоговой болезнью: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. Минск, 1983. 21 с.
4. Мартов Ю.Б., Кирковский В.В., Мартов В.Ю. Острый деструктивный панкреатит. М.-Мед.литература:-2001.80 с.
5. Экстра- и интракорпоральные методы коррекции гомеостаза в клинической практике// Кирковский В.В., Мерзляков А.Е., Ровдо И.М., Лабань Ф.Н. и др. Методические рекомендации, Минск, 1999. 32 с.
|
|
