|
23.11.2006
Дечко А. В., ОИТР ДИКБ, г. Минск.
Массивный выброс протеолитических ферментов играет важную роль в патогенезе синдрома эндогенной интоксикации при гемолитико-уремическом синдроме [2]. Применение биоспецифического антипротеиназного сорбента "Овосорб " в сочетании с плазмаферезом позволяет сдерживать нарастание уровня интоксикации и азотемии до момента восстановления диуреза.
Вашему вниманию предоставляется клиническое наблюдение из практики отделения интенсивной терапии и реанимации детской клинической больницы г.Минска.
Ребенок Ж. поступил в ОИТР ДИКБ с жалобами родителей на повышение температуры тела, частый жидкий стул, рвоту. Со слов родителей, болен 2 дня, заболевание началось с появления жидкого стула (6 раз в сутки) со слизью, зеленью, кровью. При осмотре - состояние крайней тяжести, сопор, горизонтальный нистагм, ассиметрия оскала, тонические судороги, температура 37.2, кожные покровы мраморные, тургор кожи удовлетворительный, слизистые бледные, чистые. ЧД=42 в мин., 4CC=150 в мин., Тоны сердца глухие. В течение 24 часов не мочился. В общем анализе крови гем.- 113 г/л, эр.-3.61*10, тр.- 120*10, лейк.- 23.3*10, СОЭ-32 мм/час, ю-1%, п-38%, с-19%, л-32%, м-10%; биохимический анализ крови - мочевина 33.3 ммоль/л, калий 6.9 ммоль/л, натрий 123 ммоль/л, кальций 2.1 ммоль/л, хлориды 96 ммоль/л, белок 63 г/л, средние молекулы 0.934, глюкоза 6.34 ммоль/л, билирубин 12.2 ммоль/л, тимоловая 1.65, АЛТ 2.7 ммоль /л. Поставлен диагноз: гемолитико-уремический синдром; острая почечная недостаточность, анурическая стадия; отек головного мозга.
Начато проведение интенсивной терапии: цефуроксим, витамин С, дицинон, ксантинола никотинат, строфантин, лазикс, инфузионная терапия с применением 40% глюкозы со скоростью утилизации, свежезамороженной плазмы, эуфиллин со скоростью 0.6 мг/кг*час. Суммарный объем жидкости на сутки рассчитан по формуле перспирация (25 мл/кг) + диурез за предыдущие сутки.
С учетом сохраняющейся анурии, гиперазотемии, гиперкалиемии, решено прибегнуть к методам экстракорпоральной детоксикации: сочетанное применение плазмафереза (ПФ) с гемосорбцией на биоспецифическом антипротеиназном сорбенте " Овосорб ".
В течение 3-х дней проводился фракционный ПФ с удалением от 1 до 1.5 ОЦП в сутки. Замещение производилось одногрупной плазмой, 5% альбумином, натрия хлоридом 0.9%. Преднамеренный дефицит восполнения составлял 100 мл при каждом ПФ для увеличения объема инфузионной терапии. Этот объем использовался для дополнительной подачи концентрированных растворов глюкозы.
После этого ребенку было проведено 3 ГС на биоспецифическом антипротеиназном сорбенте "Овосорб" (по 1 ГС в сутки). Каждая процедура - в объеме 2 ОЦК. Гепаринизация производилась перед гемосорбцией одномоментно 200 ЕД/кг с последующей подачей 50 ЕД/кг*час перед входом в массообменник. Скорость сорбции составляла 2-4 мл/кг*мин по непрерывной системе. Сосудистый доступ - от центральной (подключичной) вены к периферической (локтевой).
Нейтрализация гепарина производилась протамина сульфатом из расчета 1 мг протамина сульфата на 130 ЕД гепарина.
В результате на 7-е сутки анурии у ребенка началось увеличение диуреза от 0.2 мл/кг*час до 0.7 мл/кг*час на 9-е сутки с последующим нарастанием. Продолжалась интенсивная терапия с целью дезинтоксикации, улучшения реологических свойств крови, энергообеспечения больного: трентал, рибоксин, актовегин, лазикс, инфузионная терапия с применением гепаринизированной криоплазмы и глюкосолевых растворов. Суточный суммарный объем жидкости рассчитывался по формуле: перспирация (25 мл/кг) + текущие патологические потери (диурез за предыдущие сутки).
У ребенка еще длительное время сохранялись гиперазотемия и дизэлектролитемия: на 10-е сутки от восстановления диуреза мочевина 37.6 ммоль/л, калий 3.3 ммоль/л, натрий 121 ммоль/л, кальций 2.2 ммоль/л, средние молекулы 1.672, белок 75.6 г/л, тимоловая проба 5.5.
Восстановление концентрационной способности почек происходило медленно, несмотря на проводимую терапию: уролесан, леспенефрил, индометацин, курантил, эуфиллин, инфузионная терапия. После 76 суток пребывания в стационаре ребенок был выписан домой с уровнем мочевины 16 ммоль/л.
Вывод: сочетанное применение плазмафереза с гемосорбцией на биоспецифическом антипротеиназном гемосорбенте "Овосорб" в комплексной терапии гемолитико-уремического синдрома позволяет значительно снизить уровень эндогенной интоксикации и способствует восстановлению диуреза с более ранней метаболической адаптацией больного.
Литература:
1. "Интенсивная терапия в педиатрии". Под редакцией Дж.П. Моррея, том 2, с.25-50.
2. А.С.Чиж "Неотложные состояния в нефрологической практике". Здравохранение, 1995, N11, с. 33-37.
|
|
