Д.м.н. Бузунов Р.В., д.м.н., профессор Ерошина В.А.

Данная статья рассчитана как на специалистов, которые принимают решение о необходимости того или иного метода лечения храпа, так и на пациентов, которые соглашаются на предложенный метод.

Прежде всего, определимся с терминологией. Под оперативными вмешательствами на небе мы будем понимать такие методики, как криопластика, лазерная пластика, сомнопластика и инъекционные методы. В основе всех этих методик лежит принцип нанесения дозированной травмы неба различной интенсивности (термической, холодовой, радиочастотной или химической). В зависимости от интенсивности воздействия может отмечаться локальное воспаление, некроз или частичное отторжение (отсечение) ткани, например, при воздействии лазером. При заживлении отмечается уменьшение в объеме и уплотнение мягкого неба. Небный язычок, при этом может быть частично или полностью удален. В итоге подвижность структур мягкого неба снижается и уменьшается или устраняется феномен храпа: биение мягкого неба о стенки дыхательных путей.
В настоящее время на ряде медицинских сайтов в Интернет оперативное лечение храпа, в частности лазерная пластика, представляется как практически единственный и наиболее эффективный метод устранения храпа. Вот несколько цитат:
«Разработанная и запатентованная методика лазерного лечения храпа позволяет справиться с этим явлением всего за 1 сеанс» http://www.doctoralex.com.ua/
«Лазерное лечение храпа: в амбулаторных условиях, в течение нескольких минут, практически без случаев кровотечения в ткани, у большинства пациентов — абсолютное избавление от храпа, у остальных состояние значительно улучшится, только лишь ничтожный процент пациентов на лечение не реагирует» www.legeart.net/usl1.html
«…этот метод (лазерное лечение храпа – прим. авторов) имеет ряд важнейших преимуществ перед другими: операция проводится амбулаторно, абсолютно безболезненно, бескровно, всего за 10-15 минут, без последующей утраты трудоспособности, избавляя на долгие годы от тяжелой проблемы» www.correct-laser.ru/text/chrap01.htm.
«СО2- лазер (углекислый) – отличное средство для лечения храпа. Для лечения необходим один сеанс, а эффективность составляет 95%» www.interlaz.ru/sanlasar/press/article.asp?id=21.
Аналогичную информацию можно прочитать в популярной медицинской литературе и рекламных объявлениях. К сожалению, решение проблемы храпа не столь очевидно, как это представляется в вышеприведенных источниках. Нам регулярно приходится консультировать и лечить пациентов, у которых многократно и последовательно выполнялись крио- и лазерные вмешательства на небе без существенного эффекта (см. клинические примеры).
В чем же проблема? С нашей точки зрения она заключается в двух факторах:
1) Неправильная оценка ведущего причинного фактора храпа. Дело в том, что избыточное мягкое небо является частой, но далеко не основной причиной храпа. Помимо этого, храп могут вызывать и усиливать ожирение, курение, микро- и ретрогнатия (маленькая и смещенная назад нижняя челюсть), затруднение носового дыхания, увеличение миндалин, снижение функции щитовидной железы, нервно-дистрофические процессы, миопатии и т.д. Причем у одного и того же пациента может быть 2-3 и более причин храпа. Например, у пациента с ожирением, ретрогнатией и избыточным мягким небом, последняя причина может вносить 10-15% в общую тяжесть состояния. Соответственно, вмешательство на небе улучшит ситуацию максимум на 10-15%, что с клинический и социальной точки зрения можно рассматривать как отсутствие эффекта.
2) Недооценка степени тяжести обструктивных нарушений дыхания во сне. При неосложненном храпе дыхательные пути остаются открытыми, а мягкое небо вибрирует при прохождении струи воздуха, бьется о стенки дыхательных путей и создает звуковой феномен храпа. В данной ситуации пластика неба может дать хороший эффект. Но при прогрессировании обструкции развивается синдром обструктивного апноэ сна (болезнь остановок дыхания во сне).
При данном заболевании циклически происходит полное спадение самих дыхательных путей, которые представляют собой полую мышечную трубку. При среднетяжелых формах апноэ сна, особенно у пациентов с ожирением, обструкция возникает не только на уровне неба, но и на уровне корня языка и даже надгортанника. То есть, развивается мультисегментарное спадение дыхательных путей. В этой ситуации селективное вмешательство на небе может не давать никакого эффекта, так как, во-первых, не влияет на спадение дыхательных путей, во-вторых, храп возникает на нижележащих уровнях и обусловлен биением стенок самих дыхательных путей друг о друга. Здесь мы не открываем Америки, тем более что еще в 1994, а потом в 2000 годах были опубликованы Стандарты Американской академии медицины сна по применению лазерной увулопалатопластики для лечения храпа и апноэ сна, в которых первый же пункт гласил: «Лазерная увулопалатопластика не рекомендуется для лечения расстройств дыхания во сне, включая синдром обструктивного апноэ сна». Казалось бы, странная ситуация. Читали ли Вы когда-нибудь медицинские рекомендации по применению какого-либо метода лечения, где первым же пунктом было бы написано, что данный метод не рекомендуется применять в такой-то ситуации?
Обычно, если об этом и пишут, то где-то в самом конце рекомендаций. Причиной тому послужила значимость проблемы, которую зарубежные коллеги оценили еще 10 лет назад. Первоначально, когда лазерная пластика только внедрялась на Западе, там тоже была определенная эйфория по поводу ее результатов. Тем более, что метод объективно малотравматичен, практически бескровен и может выполняться в амбулаторных условиях. Увы, десятки серьезных исследований показали, что он эффективен только при неосложненном храпе и легких формах апноэ сна и практически бесполезен при среднетяжелых формах болезни. Более того, у пациента может создаваться ощущение мнимого благополучия, когда громкость храпа действительно несколько снижается, но это никак не отражается на тяжести апноэ сна и его осложнений. Это и послужило основанием для вышеназванной формулировки первого пункта рекомендаций.
Что же надо предпринимать в данной ситуации? В Стандартах дается ответ и на этот вопрос. Пункт 4 гласит: «Пациенты, у которых предполагается применение лазерной увулопалатопластики для лечения храпа, должны проходить соответствующее клиническое обследование и полисомнографическое или кардио-респираторное обследование с целью исключения расстройств дыхания во сне, включая синдром обструктивного апноэ сна».
Вот здесь и кроется основная проблема для России. Большинство центров, которые занимаются оперативным лечением храпа, не располагают дорогостоящим диагностическим оборудованием, которое необходимо для проведения полисомнографии. По нашим данным в Москве около 40 центров занимаются оперативным лечением храпа. При этом полисомнографическим оборудованием располагают не более 10 центров. Дороговизна диагностического оборудования и трудоемкость полисомнографии обуславливают ее высокую стоимость (от 6 до 9 тыс. рублей), которая сравнима со стоимостью самих оперативных вмешательств на небе. В сложившейся ситуации медицинские центры идут на определенный риск, не закупая диагностическое оборудование и не проводя полисомнографию с целью минимизации стоимости лечения и увеличения конкурентоспособности. Врачи лишены возможности объективизации тяжести нарушений дыхания во сне и должны ориентироваться только на рассказ самого пациента (а что он может сказать, если ночью спит?) или его родственников, а также результаты клинического осмотра (он тоже происходит в дневное время). В сложившейся ситуации не исключена возможность диагностической ошибки. Сами пациенты также могут отказываться от полисомнографического исследования, полагаясь на рекламные объявления о практически 100% эффективности вмешательства (зачем же тогда нужны какие-либо дополнительные дорогостоящие исследования?). К сожалению, в реальности это далеко не так. По данным крупных и вызывающих доверие зарубежных исследований показано, что эффективность лазерных пластик неба составляет около 80% при неосложненном храпе, около 50% при легких формах апноэ сна и менее 20% при среднетяжелых формах апноэ сна. Как здесь не вспомнить хорошую русскую пословицу «Семь раз отмерь, один раз отрежь». Можно также еще раз посмотреть наши клинические примеры.
В сложившейся ситуации мы считаем, что пациент должен быть обязательно проинформирован о возможности выполнения полисомнографии с целью уточнения диагноза до оперативного лечения. А далее уже сам пациент должен принимать решение, нести ли ему дополнительные расходы на проведение полисомнографии или сразу соглашаться на оперативное вмешательство на небе, но без четких гарантий успеха.
К сожалению, по нашему опыту, подавляющее большинство пациентов, обращающихся в нашу лабораторию сна после безуспешных оперативных вмешательств на небе по поводу храпа, не были предварительно информированы о возможности проведения полисомнографии с целью уточнения диагноза и определения оптимальной тактики лечения в зависимости от сочетания причин и тяжести нарушений дыхания во сне.
В заключение хотелось бы сказать, что мы не выступаем против оперативных вмешательств на мягком небе при лечении неосложненного храпа или легких форм синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов с избыточным небом и без других значимых причинных факторов. Из более чем 1500 пациентов, обследовавшихся в нашей лаборатории по поводу храпа, около 20% в дальнейшем прошли лазерное или криолечение в большинстве своем с хорошим эффектом. Это говорит о том, что данные методики находятся и в нашем арсенале методов лечения. Мы только призываем, как это ни банально звучит в медицинских кругах, проводить тщательный сбор анамнеза, обеспечивать адекватное инструментальное обследование и использовать наиболее оптимальные методы лечения в зависимости от сочетания причин и тяжести храпа и апноэ сна. Это могут быть как оперативные вмешательства на уровне глотки и носа, так и СИПАП-терапия, применение внутриротовых аппликаторов, прекращение курения, лечение гипотиреоза и ряд других. Снижение веса также должно рассматриваться как один из основных методов лечения храпа и апноэ сна. Иногда достаточно потерять 5-7 кг веса, чтобы перестать храпеть.
Храп - это всего лишь симптом, который может сопровождать как минимальные нарушения дыхания во сне, так и тяжелую форму синдрома обструктивного апноэ сна. Причин храпа также насчитывается более десятка. В этой ситуации выполнять оперативное вмешательство на небе у всех пациентов с храпом - это все равно, что удалять аппендикс у всех пациентов с болью в животе. Кому-то, может быть, и поможет…

Статья опубликована на сайте http://www.medson.ru

Наркология:
проф. Ю.Пакин