Picchietti D, Winkelman JW.

Общий обзор.
Синдром беспокойных ног (Restless legs syndrome - RLS) частое неврологическое расстройство, которое характеризуется неприятными ощущениями в глубине ног, во время отдыха и в особенности во сне. Парастезии сопровождаются непреодолимым желанием двигать пораженными ногами, что приносит временное облегчение.

Фактически все пациенты, страдающие RLS, переживают периодические движения конечностями во время (periodic limb movements of sleep - PLMS). Эти стереотипные, периодические подергивания в типичных случаях состоят из сгибания в коленях, голеностопных суставах и бедрах. PLMS могут сопровождаться кратковременными пробуждениями, что приводит к фрагментации сна и последующей дневной сонливости, хотя мнения на этот счет противоречивы. Периодические движения конечностями (Periodic limb movement disorder -PLMD) диагностируются в том случае, когда пациент отвечает специфическим полисомнографическим критериям (исследования сна) PLMS (включая более 5 движений конченостями в час у детей и более 15 движений в час для взрослых) в сочетании с проявлениями клинических нарушений сна и жалобами на усталость .[1] Многие состояния их могут имитировать; ниже мы приведем их перечень. Препаратами выбора для лечения RLS и PLMD являются агонисты допамина.
Индивидуумы, страдающие RLS, могут жаловаться на усталость, нарушения сна, ухудшение внимания и с психомоторное возбуждение. Эти симптомы могут интерпретироваться, как симптомы депрессии, симптомы нарушений сна.[2,3] Принимая во внимание высокую распространенность, как RLS так и депрессии в общей популяции, следует ожидать, что у некоторых индивидуумов могут наблюдаться оба этих расстройства. Однако, согласно последним данным можно считать, что сочетание депрессии и RLS не случайное совпадение. Эта ассоциация не противоречит повышенной частоте депрессии при других нарушениях сна, таких как обструктивное апное сна и нарколепсия.[4,5]

Обьект исследования.
В этом исследовании, Picchietti и Winkelman изучали литературу относительно RLS, PLMS и депрессии.

Результаты.
Исследователи предприняли интенсивный литературный поиск публикаций, которые включали данные относительно депрессии, антидепрессантов и RLS, PLMS, детально изучены 62 релевантных литературных источника. В четырех популяционных исследованиях и 9 клинических исследованиях сообщалось о существенно более высокой частоте симптомов депрессии в индивидуумов с RLS по сравнению с контролем. И, наоборот, в двух исследованиях сообщалось о повышенной распространенности RLS у пациентов страдающих депрессией. Были получены противоречивые данные относительно эффекта применения антидепрессантов при сенсорных симптомах RLS. В противоположность этому в некоторых исследованиях показано, что применение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, (selective serotonin reuptake inhibitor -SSRI) ассоциировано с повышением частоты PLMS.
Выводы:
Наиболее важным выводом данного исследования является то, что симптомы депрессии часты среди лиц страдающих RLS.

Обсуждение.
Взаимоотношения между RLS и депрессией сложны. Возможные объяснения совпадения симптомов RLS и депрессии: RLS вызывает депрессию; депрессия приводит к RLS или же наличие общих механизмов вызывающих RLS и депрессию.
Ятрогенное совпадение симптомов RLS и депрессии может объяснить взаимоотношениями между этими двумя расстройствами. Четыре из 9 критериев четвертого издания «Руководства по диагностическим и статистических критериям душевных расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition -(DSM-IV) большой депрессии могут вызываться RLS: инсомния и гиперсомния, усталось/утрата активности, уменьшение внимания и психомоторная ретардация и возбуждение.[6] Для диагноза большой депрессии достаточно наличия 5 из 9 критериев. Следовательно, у пациентов страдающих RLS может быть почти достаточно симптомов, которые могут быть расценены как патологические и депрессивные, даже если и в данном случае не имеет место настоящий «большой депрессивный эпизод». С другой стороны, индивидуумы с большой депрессией могут быть ошибочно диагностированы, как лица, страдающие RLS, так как пожилые пациенты с депрессией часто соматизированы, что может привести к ложно позитивной интерпретации вопросов касающихся симптомов чувства усталости и дискомфорта в области ног.[7] Подобно этому, побочные эффекты лечения антидепрессантами, такие как акатизия (akathisia) могут быть ошибочно интерпретированы как RLS.
RLS может вызвать депрессию через его негативное влияние на сон, уровень дневной настороженности и активности. Инсомния, гиперсомния и усталость представляют собой независимые факторы риска для депрессивных расстройств.[8-11] Боль и социальная изоляция так же являются показателями депрессии и эти симптомы часто наблюдаются у индивидуумов страдающих RLS.[12-15] RLS можно считать независимым, неспецифическим стрессовым фактором, который может вызвать депрессивные симптомы.[16]
Способ, которым депрессия может вызывать RLS, менее очевиден. У пациентов с депрессией легкие симптомы RLS и их влияние на повседневную активность может усиливаться и быть более заметными.
Лечение обычными антидепрессантами, такими как SSRI, может ухудшить проявления RLS и PLMS.[17,18]
Обычными механизмами вызывающими и RLS и депрессию могут оказаться нарушения допаминергической передачи. Эффективность агонистов в лечении RLS подтверждает роль нарушений допаминергических механизмов при RLS. Недавние исследования pramipexole в дозе 1.0-5.0 мг/день (более высокие дозы, чем обычно применяемые при RLS) показали, что этот агент обладает антидепрессивными свойствами.[19-21]

Лечение.
В том случае, когда пациенты с RLS нуждаются в антидепрессантах, нужно иметь в виду bupropion, который обладает адренергическим механизмом действия. Bupropion повышает уровень норэпинефрина (norepinephrine) и допамина, без повышения активности серотонина. Более того, обнаружено, что bupropion уменьшает проявления PLMS.[22,23] Так же как SSRI, bupropion имеет анксиолитическое действие, но анксиолитический эффект может иметь отсроченный характер и не столько четко выражен как при применении SSRI.[24] У пациентов с депрессией, которые не реагируют на bupropion, может оказать воздействие альтернативный адренергический антидепрессант такой как desipramine и reboxetine.
Приложение: Дифференциальный диагноз RLS, PLMS и PLMD
В дополнение к депрессии многие другие состояния могут имитировать симптомы RLS, PLMS и PLMD, что нужно иметь в виду при проведении дифференциального диагноза. Дифференциальный диагноз RLS, PLMS и PLMD включает периферические нейропатии, радикулопатии, перемежающуюся хромоту, нарушения тревожности, акатизию, проклятие Веспера (Vesper's curse), синдром дефицита внимания /гиперактивности (attention-deficit/hyperactivity disorder), синдром резистентности дыхательных путей, ночные формы эпилепсии, ночные ножные спазмы, ночную пароксизмальную дистонию, быстрые движения глаз во сне (rapid eye movement -REM) нарушения поведенения и ночной старт (sleep starts).[25-29] Симптомы и признаки этих состояний отличаются от RLS, PLMS и PLMD, что дает возможность клиницисту дифференцировать эти состояния, как это описано ниже.
Периферическая нейропатия любого происхождения может вызвать парастезии. Однако её симптомы имеются в течение всего дня и не обязательно ассоциированы с желанием двигать ногами и чувством облегчения после таких движений.
Радикулопатия может вызывать болезненные ощущения в нижних и верхних конечностях. Тем не менее, эти симптомы носят унилатеральный характер и их проявления усиливаются при движениях.
Перемежающаяся хромота часто усиливается при движениях ног и улучшается после отдыха.
Расстройства беспокойства (Anxiety disorders) часто включают повышенную моторную активность, но в этих случаях так же наблюдаются проявления повышенной симпатической активности, такие как потливость и учащенное сердцебиение.
Акатизия (Akathisia) – внутренне ощущение беспокойства, которое сопровождается желанием двигаться, но обычно оно наблюдается в сочетании с приемом нейролептиков.
Проклятие Весперса (Vesper's curse) преходящий люмбальный стеноз вызываемый застоем в венозном сплетении, в результате застоя в правом предсердии во время лежания, что приводит к парастезиям и люмбосакральным болям.[25]
У детей с синдромом дефицита внимания /гиперактивности наблюдается высокий уровень активности во сне.[26] Более того прерывистость сна при PLMD и моторная активность при RLS во время пробуждения может быть отнесена за счет мимического невнимания и гиперактивности наблюдаемой у детей с с синдромом дефицита внимания /гиперактивности.[27]
PLMS должен четко отличаться от синдрома повышенной резистентности верхних дыхательных путей (from upper airway resistance syndrome, a sleep-related breathing disorder).[28,29] Благодаря технологическим успехам полисомнографии и респираторного мониторинга, в настоящее время известно, что PLMS может вызываться субклиническими гипопное. В таком случае может быть достигнут позитивный эффект от назначения продолжительного позитивного назального давления.
Ночная эпилепсия может быть представлена в виде локаализованной и генерализованной тонико-клонической активности. Энурез и постииктальные нарушения могут сопровождать судорожный синдром, но не PLMD.
Ночные ножные спазмы (Nocturnal leg cramps) – представляют собой болезненные спазмы икор или ступней, частота которых может возрастать во время беременности, у женщин, в пожилом возрасте, после интенсивной физической нагрузки, при диабете, при нарушении баланса жидкости и электролитов и при мышечно-склетных заболеваниях.
Ночная пароксизмальная дистония характеризуется стереотипными дистоническими движениями, которые могут сопровождаться неожиданными пробуждениями не в фазу REM. Нарушения периода быстрого сна встречаются в том случае, когда наблюдается асоциированная со сном мышечная атония. Движения тела варьируют от простых движения до сложных трудоемки движений во время снов. Обычно эти движения начинаются через 90 минут после засыпания.
Ритмические нарушения движений у детей раннего возраста в типичных случаях характеризуются стереотипными ритмичными движениями (такими как удары головой, кручение головой и вращения тела) они сопровождают сон и кратковременно продолжаются в раннюю фазу легкого сна.
Сонное начало (sleep starts) представляет собой короткие ассиметричные движения конечностей начало которых сопровождается чувством падения.

ССЫЛКИ
1. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders. In: Diagnostic and Coding Manual. 2nd ed. Westchester, Ill: American Academy of Sleep Medicine; 2005.
2. Earley CJ. Clinical practice. Restless legs syndrome. N Engl J Med. 2003;348:2103-2109.
3. Allen RP, Picchietti D, Hening WA, Trenkwalder C, Walters AS, Montplaisir J. Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. A report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health. Sleep Med. 2003;4:101-119.
4. Yue W, Hao W, Liu P, Liu T, Ni M, Guo Q. A case-control study on psychological symptoms in sleep apnea-hypopnea syndrome. Can J Psychiatry. 2003;48:318-323.
5. Daniels E, King MA, Smith IE, Shneerson JM. Health-related quality of life in narcolepsy. J Sleep Res. 2001;10:75-81.
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:356.
7. Gallo JJ, Rabins PV. Depression without sadness: alternative presentations of depression in late life. Am Fam Physician. 1999;60:820-826.
8. Ford De, Kamerow DB. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders. An opportunity for prevention? JAMA. 1989;262:1479-1484.
9. Chang PP, Ford DE, Mead LA, Cooper-Patrick L, Klag MJ. Insomnia in young men and subsequent depression. The John Hopkins Precursors Study. Am J Epidemiol. 1997;146:105-114.
10. Breslau N, Roth T, Rosenthal L, Andreski P. Sleep disturbance and psychiatric disorders: a longitudinal epidemiological study of young adults. Biol Psychiatry. 1996;39:411-418.
11. Addington AM, Gallo JJ, Ford DE, Eaton WW. Epidemiology of unexplained fatigue and major depression in the community: the Baltimore ECA follow-up, 1981-1994. Psychol Med. 2001;31:1037-1044.
12. Bruce ML. Psychosocial risk factors for depressive disorders in late life. Biol Psychiatry. 2002;52:175-184.
13. Ohayon MM, Schatzberg AF. Using chronic pain to predict depressive morbidity in the general population. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:39-47.
14. Ulfberg J, Nystrom B, Carter N, Edling C. Prevalence of restless legs syndrome among men aged 18 to 64: an association with somatic disease and neuropsychiatric symptoms. Mov Disord. 2001;16:1159-1163.
15. Banno K, Delaive K, Walld R, Kryger MH. Restless legs syndrome in 218 patients: associated disorders. Sleep Med. 2000;1:2219.
16. VonKorff M, Simon GE. The relationship between pain and depression. Br J Psychiatry Suppl. 1996;30:101-108.
17. Bakshi R. Fluoxetine and restless legs syndrome. J Neurol Sci. 1996;142:151-152.
18. Yang C, Winkelman JW, White DP. The effects of antidepressants on leg movements. Sleep. 2004;27(suppl2):A311.
19. Corrigan MH, Denahan AQ, Wright CE, Ragual RJ, Evans DL. Comparison of pramipexole, fluoxetine, and placebo in patients with major depression. Depress Anxiety. 2000;11:58-65.
20. Rektorova I, Rektor I, Bares M, et al. Pramipexole and pergolide in the treatment of depression in Parkinson's disease: a national multicentre prospective randomized study. Eur J Neurol. 2003;10:399-406.
21. Sporn J, Ghaemi SN, Sambur MR, et al. Pramipexole augmentation in the treatment of unipolar and bipolar depression: a retrospective chart review. Ann Clin Psychiatry. 2000;12:137-140.
22. Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Application. Cambridge, United Kingdom: Cambridge University Press; 2000:601.
23. Nofzinger EA, Fasiczka A, Berman S, Thase ME. Bupropion SR reduces periodic limb movements associated with arousals from sleep in depressed patients with periodic limb movement disorder. J Clin Psychiatry. 2000;61:858-862.
24. Rush AJ, Trivedi MH, Carmody TJ, et al. Response in relation to baseline anxiety levels in major depressive disorder treated with bupropion treated with bupropion sustained release or sertraline. Neuropsychopharmacology. 2001;25:131-138.
25. LaBan MM, Viola SL, Femminineo AF, Taylor RS. Restless legs syndrome associated with diminished cardiopulmonary compliance and lumbar spinal stenosis -- a motor concomitant of "Vesper's curse." Arch Phys Med Rehabil. 1990;71:384-388.
26. Konofal E, Lecendreux M, Bouvard MP, Mouren-Simeoni MC. High levels of nocturnal activity in children with attention-deficit hyperactivity disorder: a video analysis. Psychiatry Clin Neurosci. 2001;55:97-103.
27. Picchietti DL, England SJ, Walters AS, Willis K, Verrico T. Periodic limb movement disorder and restless legs syndrome in children with attention deficit hyperactivity disorder. J Child Neurol. 1998;13:588-594.
28. Baran AS, Richert AC, Douglas AB, May W, Ansarin K. Change in periodic limb movement index during treatment of obstructive sleep apnea with continuous positive airway pressure. Sleep. 2003;26:717-720.
29. Exar EN, Collop NA. The association of upper airway resistance with periodic limb movements. Sleep. 2001;24:188-192.
Источник информации: http://www.medscape.com/viewarticle/511583 по материалам Anil N. Rama, MD, MPH; Clete A. Kushida, MD, PhD The Restless Legs Syndrome Journal Scan is the clinician's guide to the latest clinical research findings about restless legs syndrome in Movement Disorders, SLEEP, Journal of Sleep Research, Annals of Neurology, Neurology, Archives of Neurology, Archives of Neurosurgery, The Lancet, The New England Journal of Medicine.

Наркология:
проф. Ю.Пакин